艾滋病(3)

卡氏肺孢子虫性肺炎（Pneumocytsis carinii pneumonia PCP卡氏肺炎）：卡氏肺孢子虫是众所周知的典型的机会感染的病原体之一，一般在健康人的肺泡中也有寄生，但多为不显性，也是人畜共患的一种疾病，当其宿主免疫功能受某种原因使其减退时得以繁殖及发挥其病原性，在AIDS中由于免疫系统受到损害，而导致卡氏肺孢子虫肺炎的发生。

卡氏肺包子虫肺炎是非常重要的机会感染症，在初发AIDS时有60%并发此症，全病程中将有80%-85%合并本症。初期症状由于低氧血症出现进行性呼吸障碍为特征，特别是劳动时出现气喘、呼吸困难、干性咳嗽、发热等自觉症状。

胸X片所见，多为非特异的浸润阴影，5%显示正常。咳痰粘稠，确诊需检出卡氏肺孢子虫，取材时先洗净支气管肺泡，经支气管取材或开胸取肺组织活检。

关于ADIS并发卡氏肺炎与非AIDS并发卡氏肺炎，在临床上有所不同，见表3。

表3   AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎与非AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎的不同点

项目

AIDS并PCP

非AIDS并PCP

流行病学

发病率高

美国占60%～64%

日本占半数

发病率低

CDC：0.01～1.1%

Stjode C.R.H22%～42%

日本京都医大儿科30.6%

前驱症状

潜伏期长（1～27日平均28日）

比较短（1～15日平均5日）

临床症状

比较缓慢症状长时间持续、发热、PaO2，x-p等稍缓慢

发病急

症状急剧

治疗效果

约两周以上

约1～2周以内

ST合剂的副作用

发疹等副作用频发发病率64.7%

副作用轻微者多发病率11.8.%

死亡率

一次发病到死亡约占50%

20%～50%

再发率

高(约20%)

低(chengren基本0%，小儿占11.8%)

病理组织象的改善

表现延迟多

经治疗，早期改善

P．C的残留

长期残留者多

由于治疗，显著减少

全身播散可能性

多（？）

少（？）

 治疗：复方新诺明为首选药物，其有效率与AIDS以外的其他免疫缺陷患者几乎相同，约占50%～60%，但该药引起的药物性发热、皮疹、白血球、血小板减少、肝功能障碍等副作用的发生率较高，在不经治疗情况下，几乎100%死亡。

AIDS患者还可并发类似于孢子虫病。如阿米巴病，毒浆体原虫病，隐性孢子虫病。

三、艾滋病患者与肿瘤

AIDS基于免疫功能缺陷导致肿瘤发生成为AIDS主要的致死原因之一，1986年曾在日本长畸召开“Kaposis肉瘤（KS）”及“AIDS”国际研究会中确认AIDS并发KS与原始的KS有所不同，故AIDS与肿瘤的关联性引起关注。

（一）Kaposis肉瘤（Kaposis Sarcoma，KS）

KS是AIDS恶性肿瘤的代表病种，KS于1872年由Kaposis首先报道，他根据3例患者的观察结果，描述了KS的临床特点，以皮肤特发性，多发性，色素性肉瘤。认为是非洲大陆赤道地区一种地方多发病，在当地地理条件下，主要侵犯中老年男性，在四肢发生多数的大小不同的结节，后人称此病为Kaposis肉瘤。

1．Kaposis 肉瘤形成因素。

KS的形成因素目前尚不清楚，AIDS并发KS的原因，诱因以及与其关联性有以下思考：

（1）   AIDS中约30%并发KS，此AIDS流行病型KS有90%为男性同性恋者，从地理病毒学病态象上分析原因，目前还不能明确有什么直接关联，从学术角度观察，感染AIDS病毒时可见单核细胞血管增殖性因子，有人认为此因子是发生KS的重要因素。1995年曾有学者对KS细胞的增殖因子有过记述，用KS细胞进行长期培养在活性化的CD4阳性T细胞的培养上清中证明对KS细胞有剧烈的增殖，促进活性作用。

（2）   免疫缺陷状态，免疫缺陷发生KS是AIDS发病的重要症状之一。免疫缺陷与KS发病之间存在着密切的关系，如肾移植时在治疗中进行人工的免疫抑制状态时或在麻风病人等并发KS。在免疫抑制剂疗法停止后可自然消退。AIDS患者免疫缺陷而KS发生较多见。

（3）CMV：AIDS并发KS病例，检出巨细胞病毒（CMV）约80%以上，是否该病毒与KS发生有关系？最近，日本一学者从KS病人血清中检出CMV抗体，用荧光抗体法检出异型细胞的核及胞体内有与CMV有关的抗原。

（4）EBV：EBV与KS的关系用间接方法对一非洲型淋巴细胞瘤及KS进行检测，认为与地理病理学有关系，并指出EBV与KS关系是今后值得研究的课题。

2．Kaposis肉瘤临床症状。

KS侵犯的部位很广泛，四肢、颜面以及躯干等处，皮肤均可出现，口腔粘膜、眼睑、粘膜处也有发生。此外，肺、肝、脾等脏器，尤其是消化道发生时易出现大出血危险。总之，KS可在全身各处发生，其临床表现：

① 结节型：樱桃红色或紫色，表面平滑，突出皮肤表面，境界清楚，质较硬。压迫可使其体积缩小，放松后10秒内恢复原状。此征称为Hayne氏征，结节可分布于全身各处，但以双下肢、脚和前臂等处最常见。典型的病灶易出血，但无疼痛，病人多为年长者。病后存活期10年左右。

② 浸润型，皮损互相融合，溃疡或疣状增生，常累及皮下和骨组织，此型多发生于下肢和足部，皮损中有结节存在。该型进展快，存活期不超过3年。

③ 泛发型：是指除皮损外病变广泛侵及内脏器官组织，如胃肠道、肝、脾、呼吸道和淋巴组织等。淋巴组织被侵犯时，可称淋巴腺样Kaposis肉瘤。泛发型虽然只占全部病例的5%左右，但病情发展快，预后不良，常因大出血而危及生命。

KS肉瘤患者常有营养不良，儿童病人可有皮肤粗糙征，肠原性肢端皮炎，坏血病样皮损及重症口疮等。还有50%的病人伴有甲黄症。

3．  KS病理改变。

肿瘤结节是由梭形细胞和小血管组成，而且血管高度扩张，管壁变薄，细胞增殖与梭形内皮细胞浸润，梭形细胞分化较好，细胞排列紧密呈编织状，细胞间纤维组织丰富。小血管为毛细血管和血窦，并可见有一些以梭形细胞为界，充满红细胞的裂隙。小血管呈零散或片状分布在梭形细胞之间，二者紧密结合。这种损害在真皮的中下层，向外可向表皮侵犯形成溃疡，内可侵犯骨质。结节中有时可见到出血及含铁血黄素沉着。周围可有小淋巴管扩张，淋巴细胞浸润，浆细胞反应及肉芽增生现象，形状很不规则。有时还可发现有淋巴管肉瘤、血管外皮瘤及微小Kaposis肉瘤内多发的血管球瘤等改变。

4．  KS治疗：AIDS相关型KS治疗较传统的KS困难。

（1）联合治疗

① 长春花碱（Vinblastine）对AIDS的KS有明显疗效，开始剂量4mg，生理盐水或5%葡萄糖20-30ml静脉注射，在维持白细胞在2.5-3×109/L的情况下，渐增至每次9mg，每周一次，6-8周。

② 春新碱（Vincristine）与长春花硷相似，对AIDS的KS有一定疗效，1.4-2.0mg/次，用生理盐水20-30ml静脉注射，每周一次。

③ 足叶乙甙（etoposide vepesid， VP-16）是治疗AIDS的有效药物。

④ 博来霉素，阿霉素。

（2）放射疗法，可缓解症状，有效剂量1800-3000 rad。

（3）局部液氮冷冻。

（4）免疫调节剂：干扰素、异丙肌苷、胸腺素、白细胞介素等。

（二）淋巴瘤

HIV感染出现非何杰金淋巴瘤是诊断AIDS的一个指标。AIDS患者中大约有5%-10%的人可能发生非何杰金淋巴瘤，其中包括脑的原发性细胞淋巴瘤。大部分患者为分化不良型的淋巴瘤，包括小分裂细胞型和大细胞免疫母细胞型，这些病人常出现淋巴结外病变，并常侵犯骨髓，中枢神经系统和胃肠道、肝、皮肤和粘膜等部位，大多数患者表现淋巴结迅速肿大，淋巴结外肿块，或出现严重的发热、盗汗、体重减轻，有些患者常出现原发于中枢神经系统的淋巴瘤。

【鉴别诊断】

需与下列疾病进行鉴别：

一、原发性免疫缺陷病。

二、  继发性免疫缺陷病，皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。

三、特发性CD4+T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染。

四、自身免疫性疾病：结缔组织病，血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。

五、淋巴结肿大疾病：如KS，何杰金病，淋巴瘤，血液病。

六、假性艾滋病综合征：AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。

七、中枢神经系统疾病：脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。

【预防】

一、特异性预防

（一）随着1993年美国CDC分类诊断标准，扩大了AIDS的诊断范围，有利于AIDS的预防及治疗，依据CD4T淋巴细胞减少，给予一定的投药。

（二）艾滋病疫苗：美国对含有gp120成份的两种艾滋病疫苗进行了第二期296人的试验，由于已有6人发生了感染，而暂时终止。泰国正进行UBI合成疫苗试验。

（三）阻断母婴传播：CD4+T 淋巴细胞>200/μl的艾滋病孕妇，用AIT于产前，产程内及婴儿治疗，有一定的保护效果。

二、综合预防

（一） 普及宣传艾滋病的预防知识，了解传播途径和临床表现及预防方法；

（二） 加强道德教育，禁止滥交，尤其与外籍人员性乱行为，取缔暗娼；

（三）避免与HIV感染者、艾滋病病人及高危人群发生性接触；

（四） 禁止与静脉药隐者共用注射器、针头；

（五） 使用进口血液，血液成份及血液制品时，必须进行HIV检测；

（六） 国内供血者严格排选，应逐步做到检测HIV阴性方能供血，严防HIV传播；

（七） 献血、献器官、组织及精液者应做HIV检测；

（八）建立艾滋病检测中心；

（九）提倡使用避孕套和避免肛交；

（十）艾滋病或HIV感染者应避免妊娠，出生婴儿应避免母乳喂养。

【预后】

自感染至症状出现经过的时间不断延长，这可能与诊断技术提高，患者发现越来越早有关。报道的无症生存期越来越长，最初估计chengren的潜伏期约为8~10年，而5岁以下儿童一般在两年内出现症状。历来对同性恋及异性恋男性的研究表明，约半数人在开始感染HIV后10年未发生AIDS，并且，其中一项研究发现，感染的男性中8%的人在10-15年均正常。伦敦皇家医院报道一项大规模的调查结果，无症生存可达20年至25年。最近也有人认为实际上所有感染者最终将出现AIDS的表现。因此，当有感染的指征时，应即时应用治疗，预防机会性感染发生，如出现机会感染和肿瘤则应给予相应的治疗。

AIDS患者存活时间在逐渐延长，不同地区调查的不完全相同，存活时间的长短与卫生保健水平、感染时间、最初诊断疾病有关，最重要的是早期诊断能延长病人存活时间。树立战胜疾病的信心，保持乐观的人生观，对于延长存活时间也起着重要的作用。