梅毒

【诊断】【治疗措施】【病原学】【发病机理】【病理改变】【流行病学】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

本病是由苍白螺旋体即梅毒螺旋体引起的一种慢性性传播疾病。可以侵犯皮肤、粘膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，病程中有时呈无症状的潜伏状态。病原体可以通过胎盘传染给胎儿而发生胎传梅毒。

【诊断】

梅毒的诊断应十分认真仔细、因为它和许多其它疾病的表现有相似之处，表现多样，复杂且病程很长，有很长的时间处于潜伏状态，诊断时必须结合病史，体格检查及化验结果，进行综合分析判断，必要时还需进行追踪随访，家庭调查和试验治疗等辅助方法。

一、  病史：

（一）   不洁xingjiao史：应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁xingjiao史以确定传染源。如肛门有硬下疳，应询问是否有肛交史。问清楚不洁xingjiao的时间，对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的。

（二）   现病史：有无阴部溃烂、皮肤红斑、丘疹、湿疣史，有否发生过硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清学试验检测情况。

（三）   婚姻史：有无涉外婚姻，结婚次数，配偶有无性病或可疑性病的临床表现等。

（四）   分娩史：有无先兆流产、早产、流产和死产的病史，过去有无分娩胎传梅毒儿史。

（五）   如有可疑先天性梅毒，应询问父母是否患过梅毒，及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征。

（六）   如怀疑潜伏梅毒，询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病。

（七）   治疗史：是否做过驱梅治疗，用药剂量及疗程，是否正规，有无药物过敏史等。

二、体格检查

（一）   一般检查：生长发育状况是否良好，精神状态情况；

（二）   皮肤粘膜：根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤、粘膜、淋巴结、毛发、生殖器官、肛门、口腔等。

（三）   特殊检查：眼、骨骼系统、心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查。

三、  实验室检查：

（一）   早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。

（二）   梅毒血清反应素试验（如VDRL、USR或RPR试验），有必要时再做螺旋体

抗原试验（如FTA-ABS或TPHA试验）。

（三）   脑脊液检查，以除外神经梅毒，尤其无症状神经梅毒，早期梅毒即可有神经损害，二期梅毒有35%的病人脑脊液异常，因此要检查脑脊液。

（四）基因诊断检测。

【治疗措施】

梅毒的诊断应十分认真仔细、因为它和许多其它疾病的表现有相似之处，表现多样，复杂且病程很长，有很长的时间处于潜伏状态，诊断时必须结合病史，体格检查及化验结果，进行综合分析判断，必要时还需进行追踪随访，家庭调查和试验治疗等辅助方法。

一、  病史：

（一） 不洁xingjiao史：应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁xingjiao史以确定传染源。如肛门有硬下疳，应询问是否有肛交史。问清楚不洁xingjiao的时间，对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的。

（二） 现病史：有无阴部溃烂、皮肤红斑、丘疹、湿疣史，有否发生过硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清学试验检测情况。

（三） 婚姻史：有无涉外婚姻，结婚次数，配偶有无性病或可疑性病的临床表现等。

（四） 分娩史：有无先兆流产、早产、流产和死产的病史，过去有无分娩胎传梅毒儿史。

（五） 如有可疑先天性梅毒，应询问父母是否患过梅毒，及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征。

（六） 如怀疑潜伏梅毒，询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病。

（七） 治疗史：是否做过驱梅治疗，用药剂量及疗程，是否正规，有无药物过敏史等。

二、体格检查

（一） 一般检查：生长发育状况是否良好，精神状态情况；

（二） 皮肤粘膜：根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤、粘膜、淋巴结、毛发、生殖器官、肛门、口腔等。

（三） 特殊检查：眼、骨骼系统、心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查。

三、  实验室检查：

（一） 早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。

（二） 梅毒血清反应素试验（如VDRL、USR或RPR试验），有必要时再做螺旋体

抗原试验（如FTA-ABS或TPHA试验）。

（三） 脑脊液检查，以除外神经梅毒，尤其无症状神经梅毒，早期梅毒即可有神经损害，二期梅毒有35%的病人脑脊液异常，因此要检查脑脊液。

（四）基因诊断检测。

【病原学】

梅毒螺旋体因其透明不易染色，故称为苍白螺旋体（Treponema Pallidum）。用姬姆萨染色则可染成桃红色。它是一种密螺旋体，呈柔软纤细的螺旋体，形如金属刨花，长约6-12μm，宽0.09-0.18μm,有8-12个整齐均匀的螺旋。在暗视野显微镜下观察，螺旋体浮游于组织中，有三种特征性的运动方式：①旋转式，依靠自己的长轴旋转，向前后移动，这是侵入人体的主要方式；②伸缩螺旋间距离活动，不断地拉长身体，使一端附着，再收缩旋距而前进；③蛇行式，弯曲，像蛇爬行，是常见的方式，此种特征式活动可与外阴部的其他螺旋体属相鉴别。梅毒螺旋体在形态上不能与雅司（Yaws）螺旋体及品他（Pinta）螺旋体鉴别。

梅毒螺旋体应与外阴部的其他螺旋体属鉴别。主要是与屈折螺旋体（Borrelia  refingens）和龟头炎疏螺旋体（Borrelia Balanitidis）。鉴别要点为此二种螺旋体形体粗，有较少的粗螺旋，运动无梅毒螺旋体活泼。纤细疏螺旋体（Borrelia gracilis）虽有较细而较密的螺旋，但螺旋间距离不如梅毒螺旋体密，也无典型的梅毒螺旋体运动方式。正常口腔粘膜亦有各种螺旋体属，其中多见者为齿龈周围的小螺旋体（Treponema Microdenticum），与梅毒螺旋体相似，容易混淆。

在电子显微镜下，梅毒螺旋体呈现粗细不等，着色不均的小蛇状，两端有两束丝状体（Flamenta），缠绕菌体。每束由3条单独的原纤维细束（Fibril）组成，分别位于菌体两端的胞质中。当螺旋体收缩时，形成螺旋体运动。以往认为此种丝状体为“鞭毛”（Flagella），现已确认是由原纤维束破裂产生的一种假象。梅毒螺旋体菌体周围附有薄膜，体内有胞质（Peripiast），或囊状结构（Capsula Stractula）和螺旋体囊（ Treponel cyst）。在培养株中易见到，在有毒菌株中亦能见到，其意义尚不清楚。

梅毒螺旋体细胞质外有三层细胞质膜，有柔软而较坚固的粘蛋白包绕，以维持其一定的结构，该膜有一定的强度，其外膜含有丰富的脂类及少量的蛋白。有6条内鞭毛围绕其内层细胞壁和外层细胞膜之间的空间旋转，其可能是负责运动的收缩成分。梅毒螺旋体表面有特异性抗原，能刺激机体产生特异性的凝集抗体及密螺旋体制动或溶解抗体，与非致病性密螺旋体间有交叉反应。类属抗原，刺激机体产生补体结合抗体，与非致病性密螺旋体间有交叉反应。

梅毒螺旋体的繁殖方式与其生活环境有关，近年来电子显微镜观察，在培养条件下或在体内适宜环境中为横断分裂，分裂时将躯干分裂成长短两段。其分裂增代时间为30—33小时。当条件不利时，以分芽子繁殖即螺旋体在体旁产生芽子，脱离母体后于有利的生活条件下，从分芽子中生出丝芽，再发育成螺旋体。

梅毒螺旋体的有毒株（Nichols株）能够通过接种在家兔睾丸中或眼前房内繁殖，约需30小时才能分裂一次，能保持毒力。若转种至加有多种氨基酸的兔睾丸组织碎片中，在厌养环境中培养生长，用含白蛋白，碳酸氢钠、丙酮酸、半胱氨酸及血清超滤液的特殊培养基，在25℃厌氧环境下能使螺旋体保持运动能力4-7天。梅毒螺旋体虽能生长繁殖，但已丧失致病力，此种菌株称为Reiter株。Nichols株和Reiter株已广泛用作多种梅毒血清学的诊断抗原。

梅毒螺旋体的人工培养，1981年Fieldsteel等在前人研究基础上获得成功。他采用棉尾兔（Cotton-tail rabbit）单层上皮细胞在1.5%氧的大气环境进行培养，经9-12天孵育后，螺旋体数比接种数平均增加49倍，螺旋体DNA毒株对兔仍保持毒力，在单层上皮细胞中，螺旋体紧密粘附于其表面并繁殖形成微菌落（Microcolony），此种粘附作用可被特异免疫血清所阻抑。已死亡的梅毒螺旋体或非致病性螺旋体，则不能与单层上皮细胞粘附。

梅毒螺旋体是一种厌氧寄生物，在人体内可长期生存，但在体外则不易生存。干燥、肥皂水及一般消毒剂如1：1000苯酚、新洁尔灭、稀酒精均可于短时间将其杀死。干燥1-2小时死亡。在血液中4℃经3日可死亡，故在血库冰箱冷藏3日以上的血液就无传染性。温度对梅毒螺旋体影响亦大，在41-42℃时可生活1-2小时，在48℃仅半小时即失去感染力，100℃立即死亡。对寒冷抵抗力大，在0℃时，可生活48小时，如将梅毒病损标本置于冰箱内，经1周仍可致病。在低温（-78℃）保存数年，仍可保持其形态、活动及毒性。在封存的生理盐水稀释的组织液中可生活10小时左右。在潮湿的器具或湿毛巾中，亦可生存数小时。梅毒螺旋体对干燥极为敏感，在干燥环境中可见迅速死亡。

梅毒螺旋体只感染人类，因而人是梅毒的唯一传染源。目前未证明梅毒螺旋体具有内毒素或外毒素。有学者认为有两种物质可能与其致病力有关，即粘多糖和粘多糖酶。

粘多糖，螺旋体表面似荚膜样的粘多糖能保护菌体免受环境中不良因素的伤害，完整的荚膜样的粘多糖层是梅毒螺旋体繁殖与存活所必需，Swin等将致病性密螺旋体置于不含形成荚膜所需物质的培养基中，菌体表面的荚膜样粘多糖降解，螺旋体不能繁殖而死亡。在体内梅毒螺旋荚膜可阻止大分子物质（如抗体）穿透，从而保护菌体，此外，荚膜还有抗吞噬作用。

粘多糖酶，能作为细菌受体与宿主细胞膜上的透明质酸相粘附。梅毒螺旋体的粘多糖酶与梅毒螺旋体对组织细胞的吸附，对组织基质的分解和梅毒螺旋体荚膜的合成有密切关系。动物试验发现，感染了梅毒螺旋体的睾丸和皮肤组织中有许多活泼运动的梅毒螺旋体，以其末端吸附于组织细胞上。组织培养研究表明，多种细胞可吸附梅毒螺旋体，每个细胞可以吸附多达200个梅毒螺旋体。粘多糖酶能分解组织的粘多糖基质，提供梅毒螺旋体合成荚膜的原料，并造成组织损伤。研究证实，梅毒螺旋体首先与毛细血管内壁紧密吸附，分解基质粘多糖，粘多糖酶进而破坏血管四周支持物质粘多糖的完整性。

梅毒螺旋体的不同菌株有毒力差异，毒力较强的菌株形成的病灶中含有较多粘液物质，毒力较强的菌株粘多糖酶活性较高，使其更好地吸附于细胞。梅毒螺旋体需在含粘多糖的组织中才能吸附、存活、繁殖、致病。粘多糖物质几乎可累及全身组织。但不同组织粘多糖含量不一，故梅毒螺旋体在不同组织中的繁殖程度有差异，梅毒螺旋体对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等组织有较高的亲合力，因这些组织含有较多粘多糖基质。故梅毒病变多发生于粘多糖含量高的组织中，表现出一定的组织亲嗜性。此外，梅毒螺旋体从母亲转移到胎儿必须妊娠18周才发生，其原因也是此时胎盘和脐带已发育完善，含有大量粘多糖。

综上所述，梅毒螺旋体的致病性是由于其表面有赖以生存的荚膜样的粘多糖，荚膜中含有的N-乙酰-D-半乳糖胺，梅毒螺旋体不能自行合成，须从宿主细胞获得。梅毒螺旋体藉其粘多糖酶吸附含粘多糖的组织细胞表面的粘多糖受体上，分解宿主细胞的粘多糖、获取合成荚膜所需的物质。由于粘多糖是宿主组织和血管支架的重要基质成分，粘多糖被梅毒螺旋体分解后，组织受到损伤破坏，从而引起血管的塌陷，血供受阻，造成管腔闭合性动脉内膜炎，动脉周围炎及坏死，溃疡等病变。

【发病机理】

梅毒螺旋体从完整的粘膜和擦伤的皮肤进入人体后，经数小时侵入附近淋巴结，2-3日经血液循环播散全身，因此，早在硬下疳出现之前就已发生全身感染及转移性病灶，所以潜伏期的病人或早期梅毒病人血液都具有传染性。潜伏期长短与病原体接种的数量成反比，一般来说，每克组织中的螺旋体数目至少达107，才会出现临床病灶，若皮内注射106的螺旋体，则常在72小时内出现病灶。给自愿者接种，计算出本病半数感染量（ID50）是57个病原体，平均接种500-1000个感染的病原体即可造成发病。人和家兔的实验接种显示从接种到出现原发性病灶的时间很少超过6个月，在这个潜伏期内用低于治愈量的治疗方案可以延缓硬下疳的发生，但是否能减少全身病变的最终发展还未肯定。

梅毒侵入人体后，经过2-3周潜伏期（称第一潜伏期），即发生皮肤损害（典型损害为硬下疳）这是一期梅毒。发生皮肤损害后，机体产生抗体，从兔实验性梅毒的研究证明，梅毒初期的组织学特征是单核细胞侵润，在感染的第6天，即有淋巴细胞浸润，13天达高峰，随之巨噬细胞出现，病灶中浸润的淋巴细胞以T细胞为主，此时，梅毒螺旋体见于硬下疳中的上皮细胞间隙中，以及位于上皮细胞的内陷或吞噬体内，或成纤维细胞、浆细胞、小的毛细血管内皮细胞之间及淋巴管和局部淋巴结中。由于免疫的作用，使梅毒螺旋体迅速地从病灶中消除，在感染的第24天后，免疫荧光检测未发现梅毒螺旋体的存在。螺旋体大部分被杀死，硬下疳自然消失，进入无症状的潜伏期，此即一期潜伏梅毒。潜伏梅毒过去主要用血清试验来检测，现在应用基因诊断能快速、准确的检测出来。

未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖，大约经6-8周，大量螺旋体进入血液循环，向全身播散。引起二期早发梅毒，皮肤粘膜、骨骼、眼等器官及神经系统受损。二期梅毒的螺旋体在许多组织中可以见到，如皮疹内、淋巴结、眼球的房水和脑脊液中，随着机体免疫应答反应的建立，产生大量的抗体，螺旋体又绝大部分被杀死，二期早发梅毒也自然消失，再进入潜伏状态，此时称为二期潜伏梅毒。这时临床虽无症状，但残存的螺旋体可有机会再繁殖，当机体抵抗力下降时，螺旋体再次进入血液循环，发生二期复发梅毒。在抗生素问世之前，可以经历一次或多次全身或局部的皮肤粘膜复发，且90%的复发是在发病后第一年中。以后随着机体免疫的消长，病情活动与潜伏交替。当机体免疫力增强时，则使螺旋体变为颗粒形或球形。当免疫力下降时，螺旋体又侵犯体内一些部位而复发，如此不断反复，2年后约有30%-40%病人进入晚期梅毒。

在晚期梅毒中，出现典型的树胶样肿，如无任何症状，胸部，心血管透视检查和脑脊液检查阴性，而仅有梅毒血清试验阳性，此时PCR检测也呈阳性，则称为晚期潜伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮肤粘膜、骨骼、心血管、神经系统。也有部分病人梅毒血清滴度下降，最后转阴，PCR检测阴性，而自然痊愈。

以上所述是未经过任何治疗的典型变化，但是由于免疫差异与治疗的影响，临床表现差异较大，有的病人可以终身潜伏，有的仅有一期表现而无二期症状，或仅有三期梅毒症状。

病理生理研究表明，梅毒是一种慢性疾病。尽管最初的损害中有大量梅毒螺旋体存在。但是梅毒不是由于毒性或炎症物质的释放或存在于组织中的梅毒螺旋体直接造成的简单炎性反应。原发损伤的细胞侵润内，急性炎症反应中单核细胞占主导地位，多核白细胞则占此要地位。在梅毒感染初期阶段在接近血管的细胞外部存在大量的梅毒螺旋体。

梅毒的另一个突出特征是不出现发热反应。一期梅毒不出现发热，二期梅毒可能有轻度发热。梅毒螺旋体对稍高于正常人的体温非常敏感，正是由于这一原因，梅毒螺旋体不存在有致热物质。这也是梅毒螺旋体生存所必需的。

梅毒的免疫性目前尚未能完全了解。现认为梅毒无先天免疫，后天免疫基本上也很弱，不能防止再感染。梅毒的免疫是传染性免疫，即当机体有螺旋体感染时才有免疫力。一般认为，当初期下疳发生后，机体对梅毒免疫性亦随之发生和增长，至二期发疹期达于极点，以后又稍有降低。当初期下疳发生后，二期梅毒疹出现前，对于梅毒的再感染无反应，不再发生硬下疳。在二期活动期机体免疫力达最高峰，可进入无临床表现的潜伏期。但如由于机体内外环境因素影响，使机体免疫力降低时，又可出现复发性皮疹。一般在受感染时间愈长，潜伏期亦愈稳定持久，复发次数亦愈少。晚期梅毒因损害中螺旋体较少，机体所受免疫原刺激较少，免疫性增长缓慢，因而损害存在时间亦较长，对再感染反应不明显，不发生硬下疳。梅毒如已完全治愈，如有再感染则可发生硬下疳。

梅毒早期出现的体液免疫和细胞免疫反应，对梅毒螺旋体的清除起重要作用，而在晚期出现的细胞免疫反应则引起组织损害。在感染的所有阶段，宿主均可产生针对多种梅毒螺旋体多肽抗原及某些自身抗原的抗体，有时形成免疫复合物。梅毒感染时还出现不同程度的免疫抑制现象。

梅毒螺旋体是一种非常复杂的微生物，含有很多抗原物质。电镜下梅毒螺旋体的最外层为外膜，外膜内是胞浆膜，两者之间是鞭毛。梅毒螺旋体的鞭毛及外膜多肽具有很强的抗原性，梅毒螺旋体表面位点的多肽抗原，如190、47、25~28KD抗原，它们可导致强的抗原反应，说明在保护性免疫应答中起着重要作用。

病原性螺旋体的体表蛋白抗原可分为属、种和型抗原，这些均具有特异性，称为特异性抗原；病原性螺旋体同时还具有类脂质抗原，无特异性。梅毒螺旋体抗原只有类脂质抗原，无特异性。梅毒螺旋体抗原只有少数是特异性的，而大多数为非特异性的，即与非致病性螺旋体相同的。因此，推测梅毒缓慢出现弱的保护性免疫力是由于特异性抗原浓度低所致。这个推测得到临床观察的支持，如二期梅毒损害广泛者，一般不发生晚期活动性梅毒；而只有二期梅毒症状轻者及有慢性病灶者发生三期梅毒。

螺旋体进入人体后可产生很多抗体，这些抗体可以是针对梅毒螺旋体不同成份的。梅毒的体液免疫反应有下列表现：（1）特异性抗体：二期梅毒病人血清中产生特异性抗梅毒螺旋体抗体，主要是IgM和IgG，早期为IgM和IgG，晚期为IgG，可终生存在。二期梅毒时，血清中特异性抗体滴度虽然很高，但梅毒螺旋体仍繁殖，扩散，说明抗体的作用是有限的。FTA-ABS试验可测出螺旋体特异性抗体；（2）梅毒螺旋体制动抗体也是一种特异性抗体，它是最早于1949年由Nelson等用于临床检测的。它在厌氧有补体存在时，此抗体能抑制活的梅毒螺旋体运动，并能杀死梅毒螺旋体。早期病人血清中制动抗体的效价高于正常人，抗体类别是IgM，二期梅毒时最高，进入晚期后略降低，可终生存在，此抗体可用TPI试验检出；（3）抗心磷脂抗体也称反应素。这种抗体仅能供梅毒血清学诊断，本身无保护作用。针对心磷脂的VDRL抗体主要是IgM，也有少量IgG，引起心磷脂抗体反应的