非伤寒沙门氏菌感染

第四节　非伤寒沙门氏菌感染

　　非伤寒沙门氏菌感染（nontyphoidal salmonellosis）是指伤寒、副伤寒以外的各种沙门菌所引起的急性传染病。其临床表现复杂，可肝硬化等，发病率高，症状严重。

　　（四）流行特征本病呈全球性分布，近年来发病率明显上升，加之沙门氏菌特别是鼠伤寒杆菌，可通过质粒介导而对多种抗生素耐药，已成为流行病学中一个值得重视的问题。本病全年均可发病，但多发生于夏秋季，有起病急、潜伏期短、集体发病等流行特征。病后免疫力不强，可反复感染。

　　[发病原理和病理变化]

　　沙门氏菌侵入机体后发病与否取决于细菌的型别、数量、毒力及机体的免疫状态。各型沙门氏菌的致病力差别明显，如鸭沙门氏菌常引起无症状感染，猪霍乱沙门氏菌常引起败血症和迁徙性病灶，鼠伤寒沙门氏菌多引起胃肠炎，亦可进入血循环引起败血症。此外机体的免疫状态也有重要作用。有人发现，摄入大量的沙门氏菌（10⁵～10⁶）才能引起健康人胃肠炎，而婴幼儿、年老体弱、慢性疾病患者则少量沙门氏菌即可致病。胃酸减少，胃排空增快，肠蠕动变慢、肠道菌群失调等，可增加沙门氏菌的感染机会。

　　沙门氏菌经口腔进入人体内，克服了共生细菌的抑制和小肠粘膜吞噬细胞的作用，得以在肠道大量繁殖，从而引起局部微绒毛变性、粘膜固有层充血、水肿和点状出血等炎症反应，分泌物增加，并使肠蠕动增快，产生呕吐、腹泻等胃肠炎症状。如沙门氏菌直接侵犯肠内集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，经淋巴管可达肠膜淋巴结及其淋巴组织，并大量繁殖，可发生类伤寒型。细菌偶可进入血循环引起菌血症、败血症及局部化脓性感染灶。

　　［临床表现］

　　潜伏期因临床类型而异，胃肠炎型者短至数小时，而类伤寒型或败血症型可长达1～2周。

　　（一）胃肠炎型 是最常见的临床类型，约占75％，多由鼠伤寒、猪霍乱及肠炎沙门氏菌引起。多数起病急骤，畏寒发热，体温一般38～39℃，伴有恶心、呕吐，腹痛，腹泻，大便每日3～5次至数十次不等，大便常为水样，量多，很少或没有粪质，可有少量粘液，有恶臭、偶可呈粘液脓血便。其起病缓急及病情轻重差异很大，轻者无发热，仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型引起严重脱水、电解质紊乱以至循环衰竭，偶有类似于“中毒性菌痢”样表现者。本型病程一般2～4天，偶有长达1～2周。

　　（二）类伤寒型多由猪霍乱及鼠伤寒沙门氏菌所引起。潜伏期平均3～10天，临床症状与伤寒相似，但病情和经过均较伤寒为轻。热型呈弛张热或稽留热，亦可有相对缓脉，但皮疹少见，腹泻较多，由于肠道病变较轻，形成溃疡较少，故很少发生肠出血和肠穿孔。本型偶可以胃肠炎型表现开始，继而出现伤寒的临床症状。病程一般1～3周。

　　（三）败血症型常见的致病菌为猪霍乱或鼠伤寒沙门氏菌。多见于婴幼儿、儿童及兼有慢性疾病的chengren。起病多急骤，有畏寒、发热、出汗及轻重不等的胃肠道症状。发热可持续1～3周，如并发局部化脓病灶，则发热可迁延数月，或有反复急性发作，热型不规则。虽血培养可查到病原菌。但大便培养多为阴性。

　　（四）局部化脓感染型多见于C组沙门氏菌感染。一般多见于发热阶段或热退后出现一处或几处局部化脓病灶。以支气管肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心内膜炎、肋软骨局部脓肿及肋骨骨髓炎等较为多见，亦可发生脑膜炎、脾脓肿及胆囊炎等化脓性病灶。

　　以上几种临床类型不易明确划分，常互相重叠，如胃肠炎可伴发或继发败血症，败血症每并发局部化脓灶，局部化脓灶亦可继发败血症。

　　［诊断］

　　（一）流行病学有与传染源（家庭或病房）接触史或进食可疑污染食物史；

　　（二）临床表现 进食可疑食物后1～2天内突然发生急性胃肠炎症状。此外亦可表现为类似伤寒、败血症或局部化脓性感染的征象；

　　（三）实验室检查

　　1．血常规白细胞数多在正常范围内，但败血症型及局部化脓感染型，白细胞总数升高，中性粒细胞也增多。

　　2．病原学检查具有确诊价值。取患者呕吐物、粪便、血液或局部病灶的脓液进行培养，可发现病原菌。在应用抗生素前或病程早期培养，其阳性率高。

　　3．血清学检查　患者血清对病原菌或密切相关菌种的菌体抗原（“Ｏ”抗原）的凝集效价增高，如大于或等于1：160，或双份血清效价增高达4倍以上者有诊断意义。但由于临床实验室沙门氏菌抗原种类有限，故实用价值受限。

　　［鉴别诊断］

　　胃肠炎型沙门氏菌感染应与急性细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、葡萄球菌性食物中毒、变形杆菌食物中毒、嗜盐杆菌食物中毒等相鉴别；类伤寒型、败血症型应与伤寒、副伤寒和其它细菌引起的败血症相鉴别；沙门氏菌引起的局部化脓感染型与其它细菌所致者，临床上很难区别，须通过局部病灶脓液培养来鉴别。

　　［治疗］

　　（一）一般治疗卧床休息，床边隔离。早期给予易消化的流质或半流质饮食，等病情好转后才逐渐恢复正常饮食。

　　（二）对症治疗 呕吐、腹痛明显者可给予阿托品0.5mg皮下注射或口服普鲁辛15～30mg。剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，应静脉滴注生理盐水或5％葡萄糖生理盐水。有酸中毒和休克表现者，应给予补碱及抗休克治疗。对重症患者、婴幼儿、营养不良及年老体弱者要加强支持疗法，必要时输血、血浆或氨基酸。

　　（三）病原治疗单纯胃肠炎型一般不需应用抗生素治疗。因为应用抗菌药物不能改变病程，反而易促使肠道耐药菌株产生，使排菌时间延长。重症患者、老人、婴幼儿、营养不良患者或类伤寒型、败血症型、局部化脓感染型或伴有并发症者，则必须应用抗生素治疗。由于沙门氏菌特别是鼠伤寒沙门氏菌多重耐药者较多，故最好参考药敏结果来选择有效的抗菌药物。

　　一般可选用氟喹诺酮类（氟哌酸、氟啶酸、环丙氟哌酸等）、氯霉素、氨苄青霉素、复方新诺明等，对婴儿、免疫缺陷者及院内感染者，可用第三代头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）或环丙氟哌酸治疗，疗程2周。对骨髓炎、脓胸、关节炎等局部感染，除应用抗菌药外，应同时行外科引流治疗。

　　［预防］

　　本病的预防以注意饮食卫生及加强肉类等食物