细菌性痢疾(2)

　　（3）混合型 以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。

　　2．慢性菌痢 病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢，多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现分为以下三型：

　　（1）急性发作型 此型约占5%，其主要临床表现同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，一般是半年内有痢疾病史或复发史，而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染。

　　（2）迁延型 发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。

　　（3）隐慝型 此型发生率约2～3%，一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。

　　[并发症]

　　（一）痢疾杆菌败血症 主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，临床症状重，病死率高（可达46%），及时应用有效抗生素可降低病死率。

　　（二）溶血尿毒综合征（HUS）此为严重的一种并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。

　　（三）关节炎 菌痢并发关节炎较少见。主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应所致，激素治疗可缓解。

　　[诊断]

　　（一）流行病学资料 菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。

　　（二）主要临床表现

　　1．急性典型菌痢 发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等，临床诊断并有困难。

　　2．急性非典型菌痢 急性发作性腹泻，每日便次超过3次或腹泻连续2日以上，仅有稀水样或稀粘液便者，应注意：①病前一周内有菌痢接触史；②伴有“里急后重”感；③左下腹明显压痛；④粪便镜检10个高倍视野（HP），平均每个HP白细胞多于10个或连续2次镜检，白细胞总数每个HP超过5个（不含灌肠液或肠试）；⑤粪便培养检出痢菌。具有上述前3项中之一和后2项中之一者即可诊断。

　　新生儿及乳幼儿菌痢症状常不典型，多表现为消化不良样粪便，易引起肠道菌群失调。

　　3．急性中毒型菌痢 该型病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。

　　（三）实验室检查

　　1．外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达15～30×109/L以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。

　　2．粪便

　　（1）镜检：可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。

　　（2）培养：检出痢菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试，多次送检，可提高检出阳性率。

　　3．快速病原学检查 近年来开展荧光抗体染色法、荧光菌球法、增菌乳胶凝集法、玻片固相抗体吸咐免疫荧光技术等方法，比较简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。

　　4．乙状结肠镜检查 急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。

　　[鉴别诊断]

　　急性细菌性痢疾 应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。

　　（一）阿米巴痢疾（又称肠阿米巴病）其鉴别见下表。

表 菌痢同阿米巴痢疾的鉴别

　　（二）沙门菌肠炎 鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型