白喉(2)

　　（四）其他细菌继发感染 可并发急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。少数患者可并发中毒性肾病及中毒性脑病。

　　[诊断]

　　（一）流行病学资料 包括年龄、季节、白喉接触史、过去是否接种全程预防注射。周围人群有无白喉流行。

　　（二）临床特点 白喉的初步诊断主要依据临床表现，如有以下症象应怀疑白喉：①起病缓慢，发热和咽痛不明显，但全身中毒症状较重，咽部有特征性假膜者；②咽部有渗出性病变伴有进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物者；③咽部渗出性病变，伴有颈淋巴结肿大、周围组织水肿及明显中毒症状者。

　　（三）实验室检查

　　1．血象 白细胞增高，一般1～2万/μl，中性粒细胞增高显著并有中毒颗粒。

　　2．咽拭子涂片及培养在假膜与粘膜交界处取标本涂片或培养。凡有典型型临床表现，同时找到白喉杆菌者可确诊。临床表现典型但未找到细菌也可确诊。如临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者；两者均匀为阴性，则可除外白喉。

　　3．亚碲酸钾快速诊断法 用20%亚碲酸钾溶液涂摸于患者假膜上，20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性，不变色则为阴性。

　　[鉴别诊断]

　　（一）咽白喉应和产生咽部渗出物的其他感染相临别，如急性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症、鹅口疮、腺病毒感染等。

　　（二）喉白喉应与急性喉炎、气管异物等相鉴别。

　　（三）鼻咽喉应与鼻内异物、鼻中隔溃疡等相鉴别。

　　[治疗]

　　（一）一般治疗 白喉患者一律卧床休息，轻症者2周，重症者4周。有心肌炎则需延长到6周以上。中毒症状严重者，应给予恰当的对症处理。如烦躁时可给镇静剂、高热时可给激素类药物，并补充大量的维生素B、C。

　　（二）病原治疗

　　 1.抗毒素治疗 抗毒素为治疗白喉的特效药，它只能中和血循环中的游离毒素，不能中和已进入细胞的毒素。故应早期注射足量白喉抗毒素。

　　剂量：根据中毒症状轻重、假膜范围的大小、部位及治疗早晚而定，与年龄大小无关，一次足量。一般按剂量表：

白喉抗毒素用量表

　　重型病例酌情加大剂量

　　用法：注射前必须先作皮肤试验。皮试阴性者应一次足量给予。目前国内外均认为静脉注射优于肌肉注射（静脉注射后病人血清中抗毒素水平很快即可达到最高浓度，30分钟后即可出现在唾液中，从而可中和咽部毒素并可减少毒素的吸收量）。取10倍稀释白喉抗毒素0.1ml，注于患者前臂内侧皮内，如为阳性需用脱敏法注射；如阴性可将10000U的抗毒素溶于5%的葡萄糖100ml中静脉点滴，速度要慢。病情危急时，可在用抗毒素前静脉滴注氢化考地松25～50mg，能预防过敏反应。

　　脱敏法：每20分钟注射抗毒素一次，每次注射后观察反应，如有全身性反应，下次注射须延至30分钟后，剂量不变。在注射抗毒素前，必须准备好肾上腺素、氢化考地松等抢救药品。

　　效果观察 通常在应用白喉抗毒素后12小时，假膜停止蔓延，边缘退缩、变厚、脱落、热度下降，病情好转。经24小时假膜仍有发展，应重复注射1次抗毒素，采用全量或半量。

　　血清反应的处理

　　（1）过敏性休克 属第I型变态反应，注射后立即发生，应立即静脉注射0.1%肾上腺素0.5～1ml，继以皮下注射1ml，同时肌注抗组胺类药物。有严重心肌炎者不宜用肾上腺素，可用氢化考地松或地塞米松静脉注射。

　　（2）血清病 属第Ⅲ型变态反应，多见于注射后7～10天。临床表现有发热、皮疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大和关节疼痛等。可给予扑尔敏、赛庚啶、非那根、肾上腺皮质激素等。

　　2．抗生素 青霉素为首选药物，它能杀灭白喉杆菌并可控制继发感染。青霉素40～80万μ，肌肉注射，每日2次，疗程5～7天，青霉素过敏者可用红霉素，剂量25～50mg/kg/日，分4次口服。