妊娠高血压综合征

【诊断】【治疗措施】【病因学】【临床表现】【并发症】【预防】  

【概述】

妊娠高血压综合征（简称妊高征）为常见的而又严重影响母婴安全的疾病。提高产前检查及处理，则可使妊高征引起的孕产妇死亡率明显降低。我国1984～1988年在选点地区的7 485例孕产妇死亡中，前5位主要死因产科出血、心脏病、妊高征、羊水栓塞、产褥感染战友全部死因构成比的77.4％。妊高征的防治是极为重要的。

【诊断】

表1

分类 血压（kPa） 蛋白尿 水肿 自觉症状 轻  度 ≥17.3/12.0或较基础血压上升4.0/2.0 + -
无 - +～＋＋ 无 中  度 ≥17.3/12.0 ～＜21.3/14.6或舒张压达13.3 + 有或无 无 ± 有 有轻度头晕 重  度         先兆子痫 ≥21.3/14.6或较基础血压上升8.0/4.0 ++～+++ 或有水肿 有 - ～ + ++～+++   子  痫 在妊高征基础上有抽搐或昏迷 慢性高血压合并妊高征 妊娠前有高血压史，本次合并蛋白尿及水肿或有自觉症状者

【治疗措施】

由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根据其好发因素以及病理生理变化特点采取解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则治疗。

解痉药物硫酸镁的应用

硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。国内外临床实践证明，硫酸镁仍为最好的解痉药物；在治疗先兆子痫及子痫时，仍为首选药物，可以很好的控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与结药途径：国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。

（1）Pritchard在治疗子痫患者时，硫酸镁首次剂量（负荷量）为静脉注射4g，肌内注射每侧臀部各5g，即首次为14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，则可给予5g/4h，行深部肌内注射。给维持量时，血清Mg²⁺浓度相等于静滴维持量2g/h的血清Mg²⁺浓度。

（2）Zuspan采用负荷量4g静脉注射，以后以1～2g/h为维持量，但一般认为1g/h静脉滴注为维持量是不够的。

（3）上海医科大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用，首次剂量为25%硫酸镁10ml加50%葡萄糖液20ml静脉缓注，或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小时内静脉滴注，以后可再用硫酸镁60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小时1.5～2g的速度的静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射，第一个24小时硫酸镁总量为20～22.5g。如首次剂量为10～5g/h，血清镁溶度立即上升，1小时后达高峰，2小时后开始下降。如首次剂理为10～14g（包括静脉滴注及肌内注射），24小时总量达30～35g时，血清镁的最高浓度可达2.5～3mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻，特别是欧美者体重较我国重得多，所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如≥30g/d时，必得慎重，应在严密观察下使用之。

使用硫酸镁的注意事项：（1）重度妊高征患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食，可并发低钠血症，治疗过程中可有呕吐，致钠盐的进一步丢失和酸中毒，临床表现为呼吸深而慢，肌无力，膝腱反射减弱或消失，尿量减少，胎心率减慢，易被误认为镁中毒。此情况下，即不可再盲目大剂量使用硫酸镁，也不得单纯临床观察，需立即测血清镁及常规的电解质，并进行心电图监测，决定进一步处理。

（2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3项为观察镁中毒的首要指标。Chesley还强调在行硫酸镁静脉滴注时，除以上3项之外，必得定时听心律和心率，因为Mg²⁺可使房室传导受阻，故不可忽视。

（3）在硫酸镁作用高峰时，慎加用呼吸抵制药物，必要时亦需减少剂量，以免呼吸抵制。

（4）伴有心肌病存在时，必须慎用硫酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊高征时，虽不禁用硫酸镁，但必须注间静脉滴注速度和补液量。

（5）静脉滴注优于推注，后者需稀释硫酸镁浓度至5%～8%，推注必得缓慢，单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。

（6）必得注意体重与剂量的关系与流向速度。凡体重较轻者，不可在短时间内使用大剂量硫酸镁，以免中毒。Prichard在1984年资料中指出，一子痫患者体重56kg，抽搐未能控制，乃静脉推注2g，子痫抽搐仍未控制，又追加硫酸镁2g静脉注射，计在2小时内，共用硫酸镁20g之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同样剂量的硫酸镁，同样发生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等抢救工作，并及时应用葡萄酸钙静脉推注，终于挽救了此2例孕妇的生命。Prichard通过以上3个病例的教训，特别强调了应用硫酸镁时，必得注意体重与剂量和应用速度之间的关系，这一问题是非常重要的，需引以为戒。

（7）凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者，必须行血清镁值测定，以决定是否应用。尽管如Anderson报道硫酸镁每天可用44g，连续4天，无不良反应，而且效果很好。但我们国家的孕妇一般体重均在60kg，以不超过30g/d为宜；24小时后可考虑减量。

（8）在重复或持续静脉滴注硫酸镁时，除监护膝反射外，应精确监护尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需严禁由患者家属来记录尿量，以免发生错误，对病人的处理不利。

（9）连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇有此现象当停药1～2天进行观察。如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则应考虑为胎儿-胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时，应测脐动脉血流量，以助判断胎儿宫内缺氧情况。

扩张血容量疗法

在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard认为正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子痫患者仅增加16%。在血容量下降同时常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液浓缩，必导致子宫胎盘血流灌注不良，严重者可致先兆子痫或子痫，患者出现低排高阻抗性心力衰竭，所以对重症患者伴有血浆和全血粘度增加者应予扩容治疗。

1.扩容治疗的原则：可概括为：解痉基础上扩容，扩容之后继脱水，提高胶体渗透压，适时分娩保母婴。

因为妊高征特别是重症患者常伴有低血浆蛋白，肺小动脉痉挛，肺楔形压（PAWP）升高，所以易于发生肺水肿，因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液，有时反可导致肺水肿。

2.扩容治疗的优点

（1）增加血容量，改善组织灌注。

（2）改善微循环淤滞，增加脑血流量，改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转，则有助于防止弥散性血管内凝血的发生。

（3）子宫胎盘血流灌注增加，胎儿-胎盘功能好转，胎儿宫内缺氧情况改善，围生儿死亡率降低。

3.扩容治疗的指证和禁忌证

（1）单纯采用扩容疗法的指征：按上海第二医科大学新华医院的标准，凡血细胞比容＞0.35，全血粘度比值＞3.6，血浆粘度比值＞1.6～1.7者，均应予扩容治疗。

扩容后给予脱水剂：即有脑水肿表现者，如剧烈头痛、恶心、呕吐等，有视网膜水肿或伴渗出物者，扩容治疗后，每小时尿量＜25～30ml，需鉴别肾功能情况，一般采用25%甘露醇250ml快速静脉滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非肾功能不全或肾功能衰竭，可继予扩容治疗，补足血容量。如尿量仍不增加，提示肾功能不全，则应严格限制入水量，需按肾功能衰竭治疗。

（2）扩容治疗的禁忌证：有肺水肿或心功能衰竭先兆者，或肾功能不全者均属禁忌。另外，在未了解红细胞比容及尿比重之前，亦忌快速扩容治疗。

4.扩容剂的选择：由于妊高征严重程度不同，血液浓缩情况也各有差异，而贫血程度及尿蛋白的丢失等都需选择不同的扩容制剂，目前仍为胶体溶液和晶体溶液两大类，具体类别见表2。

表2 各种扩容剂的作用

种类 作用 缺点 适应证 胶体       白蛋白及血浆 为最理想的扩容剂，可提高胶体渗透压，吸水12ml/g 价格高，货源少 低蛋白血症，间质性水肿 全血 纠正贫血，提高血浆蛋白及胶体渗透压 血源较紧张 贫血伴低蛋白血症 右旋糖酐 中分子（分子量75000）6％溶液吸水15ml/g，作用维持4小时，8小时后排出50％

低分子（分子量20000）6％溶液吸水15ml/g，疏通微循环，减少血小板粘附，预防DIC 　

作用时间较短，需加用5％葡萄糖1000ml,以延长扩容时间，称一个扩容单位   706代血浆羟乙基淀粉晶体 停留于血循环内时间较长，为11小时极少有过敏反应，价格便宜 效果不及右旋糖酐 血浆蛋白及血钠均正常者 平衡液 促进排钠利尿   低钠血症，尿比重正常或低于≤1.008，血细胞比容为0.35 碳酸氢钠 纠正酸中毒，回吸收4倍组织液，快速扩容   酸中毒存在

5.影响扩容治疗效果的因素

（1）扩容剂选择使用不恰当：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液浓缩，可根据化验结果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀释血液。当胶体渗透压<2.7kPa时，治疗应采用胶体液治疗（人体白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他晶体液。

（2）输入速度及量不足或过多，均可影响疗效。所以在治疗前、后及疗程结束后，必须测定红细胞压积、尿比重、A/G比值、血液流变学指标，并结合临床表现以判断其效果。

降压药物的应用

1.用药原则：①以不影响心排出量、肾血流量与胎盘灌注量为原则；②凡舒张压≥14.7kPa（110mmHg）者当予以静脉滴注。

2.肼苯哒嗪（apresoline）：可阻断α-受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加，肾、脑血流增加，其不良反应为心率加快，面部潮红，伴有恶心、心悸等不适。剂量为12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，静脉滴注，一般为每分钟20～30滴，血压维持在18.6～12.0kPa(140/90mmHg)即需减慢滴速，以维持之。

3.柳胺苄心啶（labetalal）：为水杨酸氨衍生物，对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿胎成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。静脉滴注时，血压可渐下降，但无心悸、潮红、呕吐等不良反应，较肼苯哒嗪更为患者所接受。剂量：50mg或100mg加5％葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟20～40滴，根据血压调整滴速，5天为一疗程。血压稳定后，可改口服100mg，每日3次。

4.硝苯地平（nifedipine）：为钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并柳制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质。肌原纤维ATP酶存在于细胞质内，阻止钙离子进入细胞质，继之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中断了平滑肌收缩所需的能量来源。药理作用的结果是使全身血管扩张，血压下降。另由于平滑肌收缩受抑制，所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降，而且有助于防止先兆早产。剂量：10mg含舌下，每日3次或每6小时一次，24小时总量不超过60mg；7天为一疗程，可用3～5个疗程，疗程之间，不必间歇。

经上述治疗后，平均动脉压可下降1.6～2.8kPa（12～21mmHg），疗效较好，而且服用方便。少数病人可出现头晕、潮红、心慌等，但一般均可耐受，在用药2～3天后，症状自行消失，勿需停药。

5.甲丙脯酸：为血管扩张素转换酶（ACE）抑制剂，其作用机制为ACE抑制因子使血管紧张素Ⅰ（AT-Ⅰ）不能转化成血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ），从而达到降压作用，并有抑制醛固酮的作用。剂量为12.5～25mg，每日2次口服，降压效果良好。由于可显著扩张血管，同时可扩张肾血管，增加肾血流量，且无不良反应，比另一种降压药——壬肽抗增压素的降压作用强10倍，所以妊高征患者使用甲丙脯酸更为简便有效。

6.硝普钠：少数重度妊高征患者血压很高，经上述药物治疗未能控制者，可在严密观察下使用本药。硝普钠主要作用于血管平滑肌，扩张动静脉，降低外周血管阻力及降低心脏舒张末期压力，使血压迅速下降和改善心功能，增加心排出量。必须注意的是硝普钠静脉滴注后，可迅速透过胎盘进入胎儿循环，而且胎儿血内浓度比母体高，另外硝普钠代谢产物（氰化物）可与红细胞的氢基结合而有毒性作用。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注，连续24小时后，可致羊仔因氰化物中毒而宫内死亡。所以对于重症妊高征患者只有在其他降压药物无效时，为母体安全而采用。或用于产后重症患者控制血压。剂量：50mg加5％葡萄糖液500ml，相当于每毫升含硝普钠100μg，开始6滴/分钟，以后每分钟增加2滴（即12μg），直至出现满意的降压效果为止，一般使血压控制在18.7/12～13kPa（140/90～100mmHg）左右，并需要5～10分钟测量血压一次，最大剂量为100mg/24小时。

注意事项：

（1）硝普钠对光敏感，见光后可变蓝色，故需用黑纸或锡纸包遮注射瓶。

（2）降压作用极快，一般在滴注2～3分钟后即见效，故需每5分钟测血压一次，待调整滴速至降压效果满意后，可改为每10分钟测血压一次。舒张压应维持在12～13kPa（90～100mmHg），不可过低。

（3）硝普钠的直接代谢产物可氰化物，肝功能严重损害者应慎用。

（4）因本药很快进入胎儿循环，故当患者血压下降，症状改善后，应尽快结束分娩，有利母婴安全。

7.哌唑嗪：为α-肾上腺素能受体阻滞剂，使小动脉扩张，外周血管阻力降低，血压下降，可使心脏前、后负荷降低，因而使左心室使终末期压力下降，改善心功能。首次剂量为 0.5mg，以后可改为0.5～1mg，每日3次口服，并可逐加剂量。在服用第一次药物时，可能出现首次剂量现象，即在服药后发生较严重的头晕不适，但以后再服用时，即可无此反应。

8.青心酮：化学名称为3,4-二羟基苯乙酮，由秃毛冬青叶中分离、提取的一种有效成分，具有扩张血管，调节PGI₂-TXA₂的平衡作用，体内及体外用药对由ADP诱导的血小板聚集皆有抑制作用，而且作用迅速、毒副作用极少。剂量：100mg加5％葡萄糖液500ml，每日2次静脉滴注。

镇静剂的应用

1.地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用。对于子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者，可用地西泮10～20mg加入25％葡萄糖液20～40ml，缓慢静脉推注，5～10分钟内注毕，可迅速控制抽搐。如已用硫酸镁静脉注射者，则用地西泮10mg静脉注射为宜。对中度妊高征患者，亦可给地西泮2.5mg，每日3次口服。由于地西泮可迅速经胎盘进入胎儿体内，而且即使是足月妊娠，其胎儿肾脏排泄地西泮的速度较慢，故易使胎儿体内积蓄地西泮，甚至出生后可在体内存留1周左右，因而可影响新生儿的吸吮作用和哺乳，所以应注意需避免长期服用地西泮。

2.阿米妥钠：具有催眠和抗惊厥作用。对于已发生抽搐，经用硫酸镁未能控制者，可用阿米妥钠0.2～0.5g加50％葡萄糖液20ml静脉注射，5～10分钟注毕。另需注意凡已用硫酸镁者，不宜多次使用阿米妥钠静脉注射，以免与硫酸镁协同作用而发生呼吸抑制。口服剂量为0.1g，每8小时一次，临床上一般只用1～2天。

3.吗啡：为较强的镇痛剂。子痫抽搐时，皮下注射10～15mg可较快见效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加颅内压，故近年来已较少用于控制子痫的治疗。根据临床经验，对于重度先兆子痫患者，行剖宫产结束分娩后，予以吗啡止痛，可以收到防止产后子痫发作的效果，故仍是值得应用的。在山区、农村、遇有子痫患者转院治疗时，可先予吗啡10～15mg皮下注射，有利于途中安全。

4.苯巴比妥及巴妥钠：具有一般巴比妥类药物的作用特点，大剂量有抗抽搐作用，如过量则有麻醉作用，甚至可抑制呼吸。本药的催眠作用较长，约6～8小时，常用剂量：口服0.03～0.06g，每日3次，或用巴比妥钠0.1～0.2g肌肉注射。

利尿及脱水剂的应用

妊高征者虽常伴有水肿，但近年来认为不可常规使用利尿剂。

1.应用利尿剂的缺点

（1）可致电解质平衡失调，并可导致胎儿发生急性胰腺炎而死亡。

（2）可使胎儿血小板减少而易致出血。

（3）孕妇体重减轻但蛋白尿并无好转。

（4）使孕妇血液浓度，加重微循环障碍，造成临床表现有体重减轻，似乎病情好转的假象。

（5）应用利尿剂者，新生儿体重明显较对照组为轻。

（6）噻嗪类药物可使子宫收缩受抑制，而致产程延长。

2.应用利尿剂的指征

（1）肺水肿、心力衰竭者。

（2）全身性浮肿者。

（3）血容量过高，重度贫血者。

对妊高征患者仅下肢水肿即予以口服利尿剂，仅医务人员的自我安慰，对病情无益。

3.利尿剂的选择

（1）呋塞米（速尿）：用于上述指征者，其作用部位可能在亨利襻升支，但对近曲小管也有一定作用。其特点为作用快，有较强的排钠、钾作用，因而可导致电解质紊乱和缺氧性碱中毒。

妊高征心力衰竭及肺水肿患者以利尿剂与洋地黄类药物同时应用，疗效很好。常用呋塞米20～40mg加5％葡萄糖液20～40ml，静脉注射，并可按病情予以重复使用，可有良效。剂量可酌情加大或改肌肉注射均可。

（2）甘露醇：本品为脱水剂，亦为渗透性利尿药。静脉注射后，可以提高血浆渗透压，造成血、脑间的渗透压差，使脑内水分移向血循环，从而降低颅内压，减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内，故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后，由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，在尿内排出甘露醇时，即带出大量水分。如肾功能不全及颅内压增高时，给予本药可有一定疗效。剂量为20％甘露醇200～250ml或山黎醇200～250ml，每8小时一次，或每日2次，于15～20分钟内迅速静脉滴注，但可致低钠血症，故必得定期检测血钾、钠等。

（3）心钠素（ANP）：具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用，因可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A-S），故可改善肾功能，因心钠素对肾小管的抑制作用甚微，主要为增加肾血流量，对体内的电解质紊乱及酸碱失调有一定的纠正作用，对妊高征并发心肾功能不全者将为重要的药物之一。

（4）其他利尿剂：如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）或氨苯喋啶等由于具有上述的特点，近来年多不主张广泛应用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水肿者，忌用甘露醇。

总之，治疗妊高征的常用药物以解痉、降压为主，扩容、利尿需按病情、化验指标决定是否应用。

按不同阶段辨证治疗

1.轻度妊高征：均在门诊随访，适当休息，左侧卧位，不必限制钠盐摄入，夜间可酌用苯巴比妥以利睡眠。中药可用杞菊地黄汤加