妊娠高血压综合征(3)

兆子痫、子痫患者面临着血压难以控制或伴有活跃性出血，则禁用肝素治疗。如为产后溶血性尿毒症伴肾功能衰竭时，则可用肝素抗凝治疗。我们同意Winston的意见，在解痉、降压、补充血浆等之后，血压控制而DIC仍存在时，可用小剂量肝素，首量为25mg加右旋糖酐100ml，静脉滴注之后，再按化验结果决定肝素使用的剂量。总之，对先兆子痫、子痫并发DIC而又有ARF者，不宜贸然使用大剂量肝素治疗。

（5）营养：每日补充热能应>627KJ（1500Kcal），蛋白质摄入应限制，以高生物效价蛋白为宜（每日0.5g/kg）。热能可按每日126～146KJ/kg（30～35Kcal/kg）的标准补充，可用5％～70％葡萄糖液及20％脂肪乳剂（糖、脂、热能比为2：1）。另以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充（以必需氨基酸为主）。并应行中心静脉插管术以保证液体输入。常用的高营养淮为750ml蒸溜水内含葡萄糖350g，8种必需氨基酸13.1g及适量的维生素等。

（6）透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。早期应用可使液体，蛋白质和钠的摄入不受限制，可减少感染、出血倾向等严重并发症的发生，迅速纠正酸中毒，加快肾小管功能的恢复。通常有血液透析、腹膜透析和结肠透析等3种。腹膜透析在无人工肾时是一种安全有效的方法。透析液的制备是：5％葡萄糖生理盐水500ml、5％葡萄糖液500ml、等渗透水250ml、4％碳酸氢钠60ml、10％氯化钾1.5～3ml、10％氯化钙8ml。在1000ml透析液中加肝素2mg，青霉素钠盐10万u。

（7）预防感染：应加强无菌技术，预防感染，一旦已存在感染时，则宜选用无肾毒性或肾毒性较小的抗生素以避免累积中毒，加重肾脏负担。红霉素、氯霉素及青霉素均可使用，头饱三嗪（菌必治）为第3代头孢菌素，对肾功能不全者无需减少剂量，效果良好。

产后血液循环衰竭

处理：需结合病史及检查结果迅速判断，属低钠综合征而血钠水平尚未了解之前，可首先用生理盐水或5%葡萄糖盐水快速静脉滴注，由于血浆的钠、氯之比为142：103，故输液中最好采用生理盐水700ml和1/6克分子的乳酸钠300ml的混合液，其中含钠158mmol/L，氯108mmol/L，接近于血浆中的正常值，并可纠正酸中毒。如已有休克，应迅速输血浆、右旋糖酐-70或全血，以求尽快补足血容量。同时可静脉滴注氢化可的松，亦有助于病情恢复。

【病因学】

妊高征的发病原因，至今尚未阐明。简介发病有关因素及主要的几种病因学说。

1.妊高征发病的有关因素　根据流行病学调查发现，妊高征发病可能与以下几种因素有关：①精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱时；②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压高时；③年轻初孕妇或高龄初孕妇；④有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇；⑤营养不良，如低蛋白血症者；⑥体型矮胖即体重指数[体重（kg）/身高（cm）²×100]>0.24；⑦子宫张力过高，如羊水过多、双胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；⑧家庭中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。

2.病因学说

（1）子宫-胎盘缺血学说：本学说最早由Young（1918）提出，认为临床上本病易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，系由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血、缺氧所致。此外，全身血液循环不能适应子宫-胎盘需要的情况，如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等，亦易伴发本病。亦有学者认为子宫-胎盘缺血并非疾病的原因，而是血管痉挛的结果。

（2）神经内分泌学说：肾素-血管紧张素-前列腺素系统的平衡失调可能与本病的发生有一定关系。过去认为妊高征患者的血循环内有大量肾素（renin），从而使血管紧张素Ⅱ（angiotoninⅡ,AⅡ）含量增加，AⅡ使血管收缩，血压升高，并促进醛因酮（aldosterone）的分泌，从而增加肾小球回收钠离子。然而，近年来已证实妊高征患者血浆内肾素及AⅡ含量均较正常孕妇低，特别是重症患者的含量更低。因此，认为妊高征的发病可能与机体对AⅡ的敏感性增强有关。

前列腺素（prostaglandin,PG）与妊高征发病有关，除已确认前列腺素E₂（PGE₂）具有结抗AⅡ在血管壁肌纤维的作用而使血管扩张及前列腺素F_2a（PGF_2a）具有较强的血管收缩作用外，近年来又发现两种新的前列腺素类似物，即前列环素（prostacycline,PGI₂）及血栓素A₂（thromboxane,TXA₂）对妊高征的发病可能更具有重要意义，PGI₂具有抑制血小板凝集及增强血管扩张作用；TXA₂则具有诱发血小板凝聚及增强血管收缩作用。正常妊娠时，二者含量随妊娠进展而增加，但处于平衡。妊高征时，PGI₂量明显下降，而TXA₂量增高，从而使血管收缩、血压升高并可能引起凝血功能障碍。有资料表明，PGI₂的减少先于妊高征临床症状的发生，提示PGI₂的减少可能参予妊高征的发生。

（3）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持，有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定。从免疫学观点出发，认为妊高征病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点很相似的。从妊高征的免疫学研究发现，母体血浆的IgG、补体价均低下，而夫妻间组织相容性抗原（HLA）不相容增高。这种HLA不相容可能与妊高征的发生有一定关系。有资料表明，妊高征患者HLA抗体的检出率明显高于正常妊娠。然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗体，甚至有重症患者检不出HLA抗体。因此，本病与免疫的关系仍未完全明确。

（4）慢性弥漫性血管内凝血（DIC）学说：妊高征时，特别是重症患者有出血倾向，有各种凝血因子不同程度的减少及纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products,FDP）明显增高，肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及基底膜有前纤维蛋白沉着以及胎盘梗死等慢性DIC所致的改变。但DIC是本病病因还是结果，尚难判明。

（5）其他：近年对妊高征病因的研究又有新进展，如内皮素、钙、心钠素以及微量元素等，其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为瞩目。

1）妊高征与血浆内皮素：内皮素（endothelin,ET）是血管内皮细胞分泌的一种多肽激素，是强有力的血管收缩因子。ET与TXA₂和血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derived relaxing factors,EDRFs）与PGI₂，正常时保持动态平衡，控制机体的血压与局部血流。妊高征时，患者体内调节血管收缩的ET和TXA₂增加，而调节血管舒张的EDRFs和PGI₂却减少，使血管收缩与舒张的调节处于失衡。

2）缺钙与妊高征：近年认为妊高征的发生可能与缺钙有关。有资料表明，人类及动物缺钙均可引起血压升高。妊娠易引起母体缺钙，导致妊高征发生，而孕期补钙可使妊高征的发生率下降。因此，认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素，其发生机理尚不清楚。此外，尿钙排泄量的检测可作为妊高征的预测试验。

【临床表现】

妊娠高血压综合征

1.轻度姓高征　主要临床表现为血压轻度升高，可伴轻度蛋白尿和（或）水肿，此阶段可持续数日至数周，或逐渐发展，或迅速恶化。

（1）高血压：孕妇在未孕前或20周前，血压（即基础血压）不高，而至妊娠20周后血压开始升高≥18.7/12kPa（140/90mmHg），或收缩压超过原基础血压4kPa（30mmHg），舒张压超过原基础血压2kPa（150mmHg）。

（2）蛋白尿：蛋白尿的出现常略迟于血压升高，量微少，开始时可无。

（3）水肿：最初可表现为体重的异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。若体内积液过多，则导致临床可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小退、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿。踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者，以“+”表示；水肿延及大腿，以“++”表示；“+++”指水肿延及外阴和腹部；“+++”指全身水肿或伴腹水者。

2.中度妊高征　血压超过轻度妊高征，但不超过21.3/14.6kPa（160/110mmHg）；尿蛋白（+）表明24小时内尿内蛋白量超过0.5g；无自觉症状。

3.重度妊高征　为病情进一步发展。血压可高达21.3/14.6kPa（160/110mmHg）或更高；24小时尿内蛋白量达到或超过5g；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现。此阶段可分为先兆子痫和子痫。

（1）先兆子痫：在高血压及蛋白尿等的基础上，患者出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。这些症状表示病情进一步恶化，特别是颅内病变进一步发展，预示行将发生抽搐，故称先兆子痫。

（2）子痫：在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。少数病例病情进展迅速，先兆子痫征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程为先表现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌松驰，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤。如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生产后24小时内，称产后子痫。

妊高征，特别是重度妊高征，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。

2.对胎、婴儿的影响

妊高征的主要病变是全身小动脉痉挛，重症患者有血液浓度和血容量明显减少，因而子宫胎盘血流灌注减少，胎盘床存在着急性动脉粥样硬化改变；胎盘中不仅DNA及蛋白质减少，而且多数酶活性显著下降，特别是关糖原的酵解酶活性降低，则葡萄糖利用率亦降低，使胎儿对氧和营养物质摄取受到严重影响，致胎儿生长发育障碍。在重度妊娠高征患者的胎盘储备功能也大为下降。特别是伴有胎儿宫内生长迟缓者，在有稀弱宫缩时，胎心可突然消失，即与胎盘储备功能降低有关。临床上所表现的早产、胎死宫内或死产以及胎盘早期剥离的发生都与妊高征的严重程度呈正相关。

3.并发症及其防治

（1）妊高征心脏病的临床表现为：在重度妊高征基础上，心脏前负荷即舒张末期心室容量不足则出现尿量减少、脉搏加快，此时如盲目扩容治疗可致肺动脉高压、急性肺水肿而有全心衰竭表现，如气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽、吐大量粉红色泡沫样痰；体检时心率可达160～180次/分，心尖区闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音或奔马律，两肺有湿啰音；X线胸片可见心脏扩大，肺纹增粗；心电图示有ST段压低和（或）T波倒置。心力衰竭先兆的表现为轻度咳嗽或夜间咳呛，易被临床医师忽视，误认为上呼吸道感染。此外，常有体重急剧增加而下肢水肿很轻，这种隐性水肿也易被忽视，对此必须予以重视。

（2）脑血管的临床表现为：并发脑溢血的妊高征患者在发病前数天或数小时内有以下前驱症状：头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍，视力模糊，脑血管意外一旦发生，则可头痛、眩晕加剧，有喷射性呕吐、大小便失禁、偏瘫、意识模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔缩小或两侧不等大、对光反射消失。有此典型表现时诊断并不困难，如何早期诊断以改善预后则至关重要。

（3）HELLP综合征的临床表现及实验室指标变化：典型的临床表现为乏力，右上腹部不适或疼痛，最近体重过度增加及其他一些描述的症状和体征。少数病人可有黄疸、视力模糊、低血糖、低血钠及肾源性尿崩症。患者常因子痫抽搐、牙龈出血和右上腹或腹侧部严重疼痛及血尿而就诊，也可有恶心、呕吐及上消化道出血或便血者。

实验室检查：贫血呈轻、中或重度，但网织红细胞>0.005～0.015，外周血涂片可见异形红细胞、钢盔形红细胞、棘红细胞、裂红细胞与三角形红细胞碎片。血小板计数<100×10⁹/L，重症患者可以<50×10⁹/L（<50000/mm³）。乳酸脱氢酶（LDH）>600Iu/L者，必须测血纤维蛋白原及纤维蛋白降介产物（FDP），并需测凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。凡妊高征患者必须常规查血小板及肝功能，有异常者即当考虑本症。

4.妊高征并发肾功能衰竭的病程特点：典型的病程可分3期：

（1）少尿期的表现为：①水潴留或水肿；②高血压；③心力衰竭或急性肺水肿；④高血压钾及相应的心律失常；⑤高血镁；⑥代谢性酸中毒；⑦出现尿毒症的症状；⑧继发感染。

（2）多尿期：当由少尿期进入我尿期时，如尿量开始超过每日400ml即可算进入多尿期。尿量可为缓慢递增或突然骤增，为期可长达2～3周。本期尿量虽多，而氮质潴留等症状可以仍然存在甚或继续加重。在多尿期常伴有脱水、低钠、低钾等严重水盐代谢紊乱，所以必须特别注重。

（3）恢复期：尿量恢复正常，症状好转或消失，体力及肾功能逐渐恢复，但肾功能恢复较慢。

部分患者可呈非少尿型ARF，这些病人病情较轻，治愈率亦较高，由于有时临床表现不明显而被漏诊，致引起严重并发症，甚至延误抢救时机而危及病人，故应当引以为戒。

妊高征患者产后血压突然下降，病人面色苍白伴大汗淋漓。如产妇无失血及产道损伤，也无引起休克的其他原因而出现上述症状，则当考虑这种少见的产后血液循环衰竭。

【并发症】

妊娠高血压的并发症

1.妊高征心脏

本病亦称妊娠中毒症心脏病，为产科领域中特有的心脏病。

2.脑血管意外

脑血管意外包括脑溢血、脑血栓和蛛网膜下腔出血，为妊高征较少见的并发症。

3.HELLP综合征

在重度妊高征特别是血粘稠度增加，微循环灌注受损者，可并发HELLP综合征。

4.弥散性血管内凝血

妊高征与弥散性血管内凝血（DIC）的关系：妊高征特别是先兆子痫及子痫患者与DIC的关系密切。

5.妊高征并发肾功能衰竭

妊高征并急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）甚为罕见，但先兆子痫或子痫患者伴有HELLP综合征，或急性脂肪肝，或产后溶血性尿毒症时，则必须注意ARF发生的可能。

6.产后血液循环衰竭

妊高征患者产后并发血液循环衰竭极为少见，如果发生则多在产后30分钟之内，产后超过24小时者则不属此症。

7.妊高征并发胎盘早期剥离

妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难。但不典型者，特别是在妊娠34～35周，如果既非羊水过多亦非双胎妊娠，而有子宫张力较高，宫缩不明显，临床医师常多考虑为妊高征先兆早产而予以硫酸镁治疗，以求达到解痉和抑制宫缩的目的；却未考虑胎盘附着在子宫后壁的早期剥离，此点至为重要。所以对于中、重度妊高征患者如有原因不明的子宫张力高者，应B超检查其胎盘是否在子宫后壁，结合临床表现，有助于正确诊断和处理。

【预防】

妊高征心脏病的预防：有关妊高征心力衰竭的预防关键有以下两点：

（1）早期识别本症发生的可能性：有以下情况者应特别注意：①重度妊高征伴严重贫血或体重增加明显者；②有上呼吸道感染表现，尤其在严冬或气候转变季节；③扩容指征不当而滥用者。凡以上情况均易诱发妊高征心力衰竭，特别是以上诸因素并存时更易使发生本病；临床医师对此高度警惕，则对防止发病有重要作用。

（2）加强三级妇幼保健网对高危孕妇的管理。

妊娠高血综合征

脑血管意外的预防：

目前无完善的预防措施，但需注意以下几点：

（1）加强三级妇幼保健网，防止妊高征轻度向重度发展。

（2）平均动脉压≥18.7kPa（140mmHg）者脑血管自身调节功能丧失，易致脑溢血。

（3）突有皮质盲发生者，应立即剖宫产及积极处理，有利防止脑溢血。

（4）凡有蛛网膜下腔出血史、脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者，孕期特别是临产后更易发生脑血管意外，应择期行剖宫产，术后禁用麦角碱及缩宫素。

弥散性血管内凝血

妊高征并发DI的预防

（1）严格掌握在解痉基础上扩容与降压，适时终止妊娠这两项原则，妊高征并发DIC将很少发生。

（2）对于妊高征伴胎儿宫内生长迟缓（IUGR）者，应用肝素合剂，肝素25mg加丹参注射液16ml，25％硫酸镁30ml溶于5％右旋糖酐-40内，每日一次，静脉滴注8小时，以达到疏通微循环，防止血小板凝集，对预防DIC有一定作用。5天为一疗程，停2天后，再按病情及化验结果可用第二疗程。