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妊娠高血压综合征(2)
来源：求医网 作者：求医网 点击:次 时间：2008-02-22
2.中度妊高征：行左侧卧位休息，可予解痉、镇静及口服降压药物。应用中药时可在杞菊地黄汤基础上加减少。
（1）镇痉药：羚羊角粉300mg吞服，或用地龙9～12g，全蝎1.5g（后下）。
（2）平肝潜阳药：龙骨30g，牡蛎30g，石决明30g，珍珠母30g。以上四味药均需先煎。
（3）育阴药：女贞子12g，桑椹子12g，旱莲草12g，天冬12g，麦冬9g，元参12g，龟板12～15g。
（4）活血化瘀药：当归9～12g，丹参9～12g，赤芍9g，大蓟15～30g，小蓟15g。
如经门诊治疗无效，则当按前述原则住院治疗。
3.重度妊高征：对先兆子痫患者立即采取积极措施，防止发生子痫及其他严重并发症。
（1）绝对卧床休息，避免声光刺激。
（2）每2～4小时测血压一次，夜间为避免影响休息可减少一次血压测量。尿常规检查每日一次，准确记出入水量，同时须行眼底、心电图检查及血液生化测定。有条件者可行超声心动图检查，以利及早发现心功能异常。
（3）药物治疗：药物选择及应用均按前述方法进行。头痛明显者，提示颅内压增高，需先用20％甘露醇250ml，快速静脉滴注，另应同时测定血细胞比容、尿比重，有条件情况下测全血粘度及血浆粘度，以决定是否扩容治疗。对于有贫血、水肿严重而血细胞比容低值者，应予输血，或成分输血，或输白蛋白，同时予以利尿，则病情可明显改善。先兆子痫并发腹水者，予以人体白蛋白或胎盘白蛋白静脉滴注，隔日或每日一次，可有一定效果。但最重要的是短时期保守治疗后，应及时终止妊娠，病情可渐愈，且对母婴安全有益。不可一律等待孕36～37周再予以结束分娩，将导致胎死宫内及母体病情加剧。
4.子痫的治疗：根据Iffy报道，子痫患者的死亡不外乎以下7种原因，即：①持久高血压危象、肾衰；②严重胎盘早期剥离、死胎；③急性肺水肿，心力衰竭；④抽搐致胃内容物吸入，引起通气障碍；⑤过多药物应用致中毒；⑥治疗期间心跳骤停；⑦缺氧性脑病、脑溢血。
5.子痫的护理：对子痫患者的护理，与治疗有同样的重要性。首次应将患者置入单人蝉室，并要空气流通及亲属陪伴；保持绝对安静，避免一切声、光刺激。抽搐时，禁先用硫酸镁肌内注射，因为注射时的疼痛刺激即又可诱发抽搐。各种治疗，如注射针剂、导尿等均需动作轻揉，以减少刺激。丈夫在旁陪伴，有利消除患者的精神紧张。
为防止抽搐及昏迷时从床上摔下，需加用床挡。活动假牙需取出，并备妥包囊纱布的压舌板，以便及时放入患者口中，防止抽搐时咬破唇、舌。患者需取头低侧卧，以防粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。必要时，以吸引器吸出喉头粘液或吐出物，以免窒息。在昏迷未清醒时，禁止给予任何饮食和口服药，以防误入呼吸道，导致窒息或肺炎。另需精确记录出入量，注意瞳孔大小、呼吸及心率，每小时记录血压、脉搏、呼吸以及四肢运动情况、腱反射和子宫张力，有助及早发现脑溢血、肺水肿及肾功能不全和有无临产。
适时终止妊娠
1.引产指征：妊高征患者治疗后，适时终止妊娠为重要措施之一。
（1）重度妊高征积极治疗48～72小时无明显好转者。
（2）重度妊高征治疗好转，已≥36周者。
（3）妊高征病程已8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内发育迟缓而孕周已达36周以上者。
（4）子痫控制12小时以上者。
2.终止妊娠方式
（1）凡子宫颈条件成熟者，可破膜引产。
（2）子宫颈条件不够成熟，但无胎儿窘迫表现，且病情好转者，可先用硫酸脱氢表雄酮100mg加注射用水20ml，静脉注射，促子宫颈成熟，再予人工破膜或缩宫素引产。
3.引产后注意事项
（1）予以胎心监护仪持续监护。
（2）如有贫血或胎儿宫内生长迟缓或肝功能异常者，应争取行生物物理指标监测，以便及早发现胎儿是否有宫内缺氧，适当改变分娩方式。
4.剖宫产指征
（1）凡病情严重，特别是平均动脉压≥18.7kPa（140mmHg）者。
（2）重症患者而子宫颈条件不成熟，不能在短期内经yindao分娩者。
（3）人工破膜引产失败者。
（4）胎儿-胎盘功能明显低下或B超检查生物物理指标评分在6分以下者。
（5）子痫反复发作，给足量的解痉、降压、镇静剂仍不能控制者。
（6）初产妇妊高征心脏病、肺水肿心衰控制后，也以剖宫产较妥。
5.妊高征患者剖宫产注意事项
（1）以持续硬膜外麻醉为安全，但需左侧卧15°以防子宫胎盘而流量降低。
（2）术后24小时内可继续用酸镁静脉滴注，对防止产后子痫有利。
（3）定时在术后24小时内予以哌替定（度冷丁）50mg，每6小时一次，防止伤口疼痛，并用缩宫素或小剂量麦角新碱肌内注射。在应用硫酸镁情况下，既达到减弱术后伤口疼痛，又可加强子宫收缩及防止子痫。
（4）最重要的是此等患者处在血液高凝状态，而选择性剖宫产子宫未开，所以极易发生宫腔积血。因而术后医生和护理人员要定时观察，注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕，只定时予以镇痛剂，可延误病情，甚至失去抢救时机，危及产妇生命。
妊娠高血压的并发症及其防治
妊高征心脏病
1.妊高征心脏病的处理：在早期诊断基础上，首先应纠正心脏低排出量和高阻抗（低排高阻），控制心衰和适时分娩。
（1）常用纠正低排高阻的扩血管药（表3）：酚妥拉明为α-受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧。在用药同时，加用罂粟碱30～60mg溶于50％葡萄液20ml，静脉注射，以改善冠状动脉供氧。
表3 妊高征心力衰竭常用扩血管药的药效
药物 静脉张力 小动脉阻力 心率 动脉压 心排出量 左心室充盈压 给药方式 不良反应 酚妥拉明 - ↓↓ ↑ ↓ ↑↑ ↓ 0.1～0.3mg/min,静脉滴注 心动过速 硝普钠 ↓↓ ↓↓ - ↓↓ ↑ ↓↓ 0.5～8μg/kg，500mg+5％葡萄糖液静脉缓滴 恶心，呕吐，低血压，硫氰酸中毒 平衡扩张动静脉 哌唑嗪 ↓ ↓ - - ↑ ↓ 口服0.5mg tid 平衡扩张动静脉 硝酸异山梨酯 ↓↓ - - - - ↓↓ 5～10mg，含舌下，tid 扩张静脉为主 巯甲丙脯酸 ↓↓ ↓ - - ↑↑ ↓↓ 12.5mg，口服，g8h 扩张静脉作用大于动脉 硝苯地平 - ↓↓ ↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ 10～20mg，含舌下，tid 头痛，眩晕 扩张静脉 肼苄哒嗪 - ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ 12.5～25mg加5％葡萄糖250～500ml静脉滴注 心悸，面潮红 硝酸甘油 ↓↓ ↓↓ 20μg/min静脉滴注，舌下含，0.3mg 扩张静脉为主硝普钠为平衡扩张动静脉，作用迅速，静脉滴注2～5分钟内出现作用，所以必须在严密监护下使用。在产前应用本药以不超过24小时为最安全，以免致胎儿氰化物中毒死亡。而产后妊高征心力衰竭则不受此限制。
其他扩血管药物均可根据表18-5所示按病情应用。
（2）控制心力衰竭：在应用血管扩张药物的同时，必须应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况，应予以负荷量。但每个病人的负荷量各异，达到负荷量的指标为：①心率减慢至80～90次/分；②肺部湿另啰音减少，无端坐呼吸；③尿量增多；④肿大的肝脏回缩，压痛消失或好转；⑤自觉症状好转。常用药物以去乙酰毛花苷（西地兰）为首选，0.4mg加25％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，2～4小时后加用0.2～0.4mg，总量可用1.2mg。
（3）利尿剂的应用：静脉注射快速利尿药以呋塞米（速尿）为首选，40～60mg加25％葡萄糖液静脉缓注，短期内可使尿量增加，有利减少心脏负荷，并可重复使用。必须注意电解质平衡。
（4）镇静剂：对于严重妊高征心力衰竭患者可用吗啡2mg（1/5安瓿）加10％葡萄糖液10ml，静脉注射，最大剂量为5mg，静脉滴注。患者可迅速转入安静，因为小剂量吗啡可抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，并还有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水肿抢救，可收良效。
（5）如尚未应用上述诸药，可用橡皮条轮流行双下肢大退部结扎，以减少静脉回心血量。此法虽属古老，但在紧急状况下也可收到暂时效果。
2.有关分娩问题：妊高征心力衰竭控制后，有人主张可待其自然临床，不必过早干涉。根据我们的实践经验，认为在心力衰竭控制后24～48小时如未临产，应根据具体情况予以引产或剖宫产。其理由是：妊娠不结束，仍可能再次发生心力衰竭。另外，因妊高征的病因未明，如不及时结束妊娠，妊高征仍可加剧，致胎儿宫内缺氧加剧，对母婴均不利，故需择期终止妊娠。
（1）剖宫产指征：凡初产妇子宫颈条件不成熟，胎儿中等大小，即使无头盆不称，但估计产程不能在数小时内结束分娩者，则妊高征心脏病本身即可作为剖宫产指征。按Ostheimet报道，当持续硬膜外麻醉下剖宫产时，舒张压及平均动脉压与麻醉前相比虽仅低0.53～0.67kPa（4～5mmHg），但可使下肢静脉扩张，血压下降，心脏负担减轻。国内资料指出，以超声心动图观察yindao分娩和剖宫产时的心功能变化，发现yindao分娩者第二产程时心输出量增加11.1％，胎儿娩出时心输出量下降24.9％；而剖宫产术者，进入腹腔后心输出量上升9.3％，胎儿娩出时，心输出量仅下降5.5％，提示剖宫产对产妇心功能干扰较经yindao分娩者明显减少。
（2）保守治疗继续妊娠的指征：仅在少数情况下，如妊娠32周左右发生妊高征心力衰竭而迅速被控制，但胎儿尚未成熟，允许在严密观察下给以支持疗法，如贫血、低蛋白血症的纠正等，并定期行胎儿监护，或及时予以促胎肺成熟，再视查时条件以决定分娩方式。
（3）无论分娩方式如何，必须注意产后子痫，限制入水量以防再度诱发心力衰竭，更应注意产后出血及感染问题。
3.妊高征心力衰竭的新药治疗：80年代中期以来，国内外开始应用心钠素（ANP）治疗高血压、充血性心力衰竭及肺水肿患者。心钠素贮存于心房肌细胞特殊颗粒内，并被释放进入血循环，具有很强的利钠、利尿和舒张血管作用。杨梦庚采用人工固相合成的心钠素Ⅲ治疗妊高征心力衰竭取得良效。剂量：心钠素Ⅲ100～300μg加5％葡萄糖液250ml，静脉滴注，速度为5～10μg/min，30分钟滴完，每日一次，1～3次即可完全控制心力衰竭。治疗后，血清超氧化物歧化酶（SOD）浓度呈明显下降。所以心钠素Ⅲ对于控制妊高征心力衰竭是一种理想的新药。
脑血管意外
1.治疗：脑血栓或脑梗死与脑出血的治疗不同，故首先应明确其诊断，脑CT扫描为不可缺少者。
（1）妊高征并发脑溢血的治疗
1）保持安静，绝对卧床，不宜用呼吸抑制剂。
2）降低颅内压：由于颅内压增高可致脑疝发生。脑出血30ml以下，应用25％甘露醇250ml，每6小时一次，静脉滴注，7～10天后改用125ml，静脉滴注，继续用1周，并给予解痉、降压、抗炎治疗。如脑血肿在30ml以上，应即行开颅术。
3）解痉降压药的应用：血压过高而需用硫酸镁、柳氨苄心啶等药解痉降压；脑血肿在30ml者，脑受压明显，应在解痉、降压、脱水治疗后，即予剖宫产并行开颅手术，有利抢救病人生命。
4）止血药的应用：可用6-氨基已酸、对羧基苄胺或氨甲环酸（止血环酸）。有人反对在蛛网膜下腔出血的孕产妇患者使用抗纤溶药物，但可用钙通道阻滞剂以解除血管痉挛。
5）脑血管瘤者应在近足月妊娠时剖宫产后当即由神经外科医师行脑血管手术为最安全。
（2）妊高征并发脑血栓的治疗；此症均因患者全血及血浆粘稠度增加，血液停滞而致血栓形成。CT扫描可见大脑半球后上部、枕叶、颞叶等部位呈低密度区。其治疗以硫酸镁静脉滴注解痉、镇静并用右旋糖酐-40等扩容治疗，同时使用活血化瘀药，如脑益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。
2.处理
（1）治疗原则：①积极治疗妊高征，解痉，扩容，补充血制品以提高渗透压；②保守治疗1～2天，适时终止妊娠；③纠正凝血因子的不足。
（2）药物治疗
1）硫酸镁和降压药物联合应用，控制抽搐和降低血压，以防治高血压脑病。
2）肾上腺皮质激素的应用：可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏内皮系统的破坏，可用氢化可的松200mg加葡萄糖液静脉滴注，如病人水肿严重，为防止水钠进一步潴留，可使用甲泼尼松40mg加葡萄糖液20ml，静脉缓注，每6～8小时一次，更为有效和安全。
3）抗血小板聚集药物：1978年Goodlin提出，凡妊娠期血小板<75×10/L（7.5万/mm3）可用阿司匹林每日85mg，可使血小板凝集功能恢复正常，血小板升高，血小板减少性紫癜可以得到纠正，然而有导致胎儿脑室内出血的危险。如用前列环素静脉滴注则可取得良好效果。首量为每分钟2ng/kg，静脉滴注，以后可每分钟8ng/kg，使舒张压控制在12kPa（90mmHg）水平，能对抗血小板凝集并有强烈的舒张血管平滑肌作用。但此药目前尚处于试用阶段。
4）输新鲜冷冻血浆：其凝血因子及抗凝血酶Ⅲ的含量多，应用后效果极好。
5）输鲜血：以温鲜血即刚由献血人抽取的鲜血为最佳，因凝血因子、血小板的含量均高，效果佳。
6）有条件者亦可静脉滴注抗凝血酶Ⅲ，剂量为每日1000～1500u，对于防止弥散性血管内凝血有益。
3.注意事项
临床医师对于有妊高征，特别是仅有水肿，但伴有肝酶升高及胆红素轻度增高、右上腹隐痛很易误诊为传染性肝炎或胆囊炎，而予以保肝治疗，对症处理，可导致延误病情。有资料表明对妊高征患者应常规测肝功能、血小板计数和外周围血涂片，一旦发现有全身不适、恶心呕吐、右上腹触痛、肝酶升高、低血小板计数，以及外周血涂片有锯齿状、皱缩的红细胞或出现小而不规则形状的红细胞碎片时，应及时诊断为HELLP综合征，给予积极处理。
弥散性血管内凝血
妊高征并发弥散性血管内凝血的治疗：原则是去除病因，此点至为重要。在解痉、降压时，应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充凝血因子。日本铃木等以抗凝血酶Ⅱ每日3000u静脉滴注，有良好效果。对于本病患者不可常规用肝素大剂量治疗，特别是平均动脉压≥18.6kPa（140mmHg）伴有DIC者，更易导致脑溢血。根据我们的临床经验，特别在刚分娩之后，应以补充凝血因子为主，使用肝素以小剂量为妥。曾有1例为双胎妊娠伴重度妊高征，产后出血不凝，实验室指标均符合DIC。在输血同时予以肝素25mg静脉滴注，血尿及yindao出血均止，又加用12.5mg肝素静脉滴注，总量仅37.5mg，但血尿及yindao出血又出现，停用肝素后，出血渐少。此例说明产科的DIC特别重要的是去除病因，则可迅速好转。不宜对妊高征的DIC在去除病因之后使用大剂量的肝素治疗。
妊高征并发肾功能衰竭
1.实验室诊断
（1）少尿期：少尿指尿量每日少于400ml。
1）尿常规：血尿、蛋白尿和管型均可出现，尿比重常固定在1.012左右。
2）血氮质增高，常以尿素氮增高最为显著。
3）电解质紊乱：以高血钾症、高血镁症、高血磷症、低血钠症和低血钙症为多见。
4）代谢性酸中毒
少尿期常需与功能性（肾前性）少尿相鉴别，以下实验结果有助于少尿期的诊断：①尿渗透浓度<250mmol/L；尿/血渗透浓度比<1.10；②尿/血尿素氮，或尿/血肌酐比<10；③肾衰指数[即尿钠/（尿/血肌酐）]>2；④尿钠>40mmol/L；⑤钠排泄分数[即（尿/血钠之比）/（尿/血肌酐之比）]所得结果乘以100，>2。
（2）多尿期：尿常规为低比重尿（1.010～1.014之间），有蛋白尿及管型尿。氮质潴留轻重不等，初期可继续加剧，之后渐下降，有脱水可致红细胞比容增高，有时可出现低血钾症。
（3）恢复期：轻度蛋白尿、肾浓度稀释功能及肾小球滤过率下降可持续很长时间。
2.并发ARF的治疗
需首先鉴别其ARF为功能性者抑或器质性者（表4）。如为功能性肾衰则首先补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，外周血压已恢复而尿量仍不增多时，应给予渗透性利尿剂，在补充血浆、白蛋白基础上予以快速静脉滴注20％甘露醇250ml，有利于消除肾小管细胞及间质水肿，解除肾小管痉挛。如每小时尿量达40ml，应继续给予甘露醇，以维持每小时100ml的尿量。同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以扩张血管，增加肾血流量，再加用呋塞米60～100mg，以避免心力衰竭。
表-4 功能性肾衰与器质性肾衰鉴别
鉴别要点 功能性肾衰 器质性肾衰 出现时间 病程早 发病后较长时间 尿比重 >1.020 <1.015 尿钠值（mmol/L） <20 >40 尿/血浆渗透压比值 >2:1 <1.1:1 尿/肌酐比值 >40:1 <10:1 尿沉渣 正常或偶见透明管型 见透明及颗粒管型 PSP试验 >5％ 0～或微量 甘露醇利尿 明显 不明显如属器质性肾衰，无论是少尿期或无尿期，均需按以下原则处理。
（1）积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量，定时测血钾及尿素氧，以便及时处理高血钾和酸中毒。
（2）严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心力衰竭，故必须准确记录液体出入量。每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。
（3）纠正电解质紊乱
1）高血钾：本病病人在出现血钾过高的同时可伴低血钠、低血钙及酸中毒而死亡，当血钾达到6mmol/L时，可出现钾中毒，甚可心跳骤停。可用50％葡萄糖液加正规胰岛素按1：3（Iu胰岛素和3g葡萄糖）比例配制后静脉椎注，每4～6小时一次，防止酸中毒引起钾离子自细胞内外移。
2）酸中毒：妊高征ARF者，易有酸中毒，故应按实验室检查结果予以纠正。如CO2结合力< 13.5mmol/L（30容积％）或血气分析提示代谢性酸中毒，则应给予5％碳酸氢钠静脉滴注纠正之，必要时可应用血液净化技术。
3）在治疗过程中，尚需注意稀释性低钠血症、高镁血症和低钙。
（4）抗凝药物的应用：因妊高征ARF多由于出血、DIC而发病，所以肝素抗凝治疗需视病情及不同阶段而应用。Winston指出