尿瘘

【诊断】【治疗措施】【病因学】【临床表现】【辅助检查】【预防】  

【概述】

尿瘘（urinary fistula）是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，表现为漏尿。常见的有膀胱yindao瘘、尿道yindao瘘、输尿管yindao瘘（统称尿瘘）。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大。加强孕妇保健，开展新法接生，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。

【诊断】

根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史及妇科检查发现yindao有漏尿孔道，诊断并不困难。重要的是明确产生尿瘘的原因、瘘的性质、部位、大小及周围组织情况，这对于正确处理有重大意义。

一、病史  首先应仔细询问病史，明确尿瘘的原因。如系结核病变，需先行抗痨治疗。

二、检查  检查瘘孔前勿嘱病人排尿，待检查时在观察下再嘱其排尿，有助发现小的瘘孔。

检查时为便于暴露瘘孔，病人可取膝胸卧位，取单叶yindao拉钩或用yindao窥器之下叶，向上提拉后yindao壁，如此，一般常见的瘘孔，如膀胱yindao瘘、尿道yindao瘘、膀胱尿道yindao瘘等连同全部前yindao壁、宫颈均可在窥器暴露下看清楚。须详细检查瘘的大小、部位、性质、瘘孔周围有无瘢痕组织与其程度以及尿道和尿道括约肌情况。对瘘孔较大或近膀胱三角部者，还需注意输尿管口与瘘孔边缘的距离（在巨大膀胱yindao瘘有时可见到输尿管口喷尿）以及yindao有无炎症、疤痕和狭窄等。瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱粘膜。如瘘孔较小或部位较高而不易发见时，可嘱患者咳嗽或作深呼吸，往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出；或将子宫探子插入尿道，同时以一手指伸入yindao随探子移动，当探子到达瘘孔时两者可能相遇，或者探子经瘘孔而进入yindao，或由尿道注入有色液体，观察漏液之处，再进一步用探子证实。

膀胱宫颈yindao瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。检查宫颈往往有裂伤或宫颈前唇有缺损，看到尿液由颈管处流出而yindao前壁确无瘘孔。如有疑问，也可从尿道注入有色液体来证实。

如为膀胱尿道yindao瘘，应用探针检查尿道是否通畅，及有无闭锁、狭窄或断裂，注意剩余尿道的长度。

【治疗措施】

以手术为主，即使是因癌肿或结核所致者，也应先行病因治疗，待病情好转后于适当时间行手术修补。

一、非手术治疗  分娩或手术后不久出现的膀胱yindao瘘，且瘘孔较小，可安置导尿管，持续开放；形成不久的输尿管yindao瘘，可试行膀胱镜插入输尿管导管。如为输尿管腹腔瘘，则宜经yindao开放引流尿液。在这些情况下，还应给予有效抗生素控制感染，则瘘孔有自然愈合的可能。结核性瘘孔或局部癌肿所致尿瘘，应针对病因治疗，小瘘孔也可能挛缩自愈；不能自然愈合者，可在3～6个月或更长时间后行修补术。

二、手术治疗  绝大多数瘘管需手术治疗。手术治疗时应注意以下几个问题：

（一）手术的时间要适当：时间的选择则依形成瘘的原因而定。新鲜的创伤性瘘（如外伤、产科手术损伤、妇科手术损伤）均应争取立即进行。至于因滞产或化学性损伤致瘘，应自瘘发生之日起，等待3～6个月进行，这时炎症消退，组织愈合力好。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦，故不少医务工作者寻求更快的处理方法。如瘘发生后即给予抗生素及强的松（5mg，每日3次）10～20天，然后行瘘修补获得满意效果。所以，可根据具体情况，不必一律等待3～6个月。手术必须在月经干净3～7天进行。第一次瘘修补失败，二次进行时，时间选择的原则同第一次。

尿瘘合并膀胱结石，是否与膀胱切开取石同时修补，应视膀胱粘膜有无水肿、感染而定。无炎症者可同时进行修补。否则，应等待炎症、水肿消退后再进行。

尿瘘合并妊娠者，宜产后月经恢复后修补。

（二）术前准备要充分：除对患者全身和瘘的局部详细检查及思想准备外，还需：

1.患者多有外阴部大腿内侧皮炎，应提早行1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后患部涂擦氧化锌油膏。无炎症者也宜常规坐浴3天。

2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱结石者，术前应注射青霉素、链霉素控制感染，待炎症消退后1～2周进行手术。

3.老年或闭经患者宜给乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d，共1周，使yindao上皮增厚以利分离缝合。

4.可的松的应用：肾上腺皮质激素可以减轻局部炎症反应、缩小瘘孔并软化瘢痕，同时应用抗生不经控制感染，可提早修补瘘孔。

5.术前两天进少渣饮食，术前晚及当日清晨，给予灌肠。

（三）手术途径选择要得当：手术途径选择，宜根据瘘孔性质、部位、大小及技术熟练程度、辅助手术的选用及妇科或泌尿外科医生的习惯途径而定。就妇科医生而言，绝大多数膀胱瘘以经yindao途径为宜，输尿管瘘宜经腹途径。

1.经yindao手术：早在100多年前，美国Sims第一位用手术治愈膀胱yindao瘘。当时他采用膝-胸卧位（knee-chest），牵拉后yindao壁暴露手术野，并用银线缝合。以后的实践证明，多数尿瘘经yindao手术是最适宜的、简单容易的手术途径。尤其是膝胸卧位，不仅暴露手术野容易、清楚，而且有利于手术者操作；因经yindao手术，在膀胱外操作，出血少，相对时间短，对全身干扰小，术后发病率低，反应亦少等。尤其是尿道yindao瘘、膀胱尿道yindao瘘等低位瘘，非经yindao修补不可；有些困难尿瘘，如局部疤痕严重或巨大瘘孔，需经yindao行辅助手术者，如利用健康yindao壁、小或大yinchun皮瓣等移植填充者以提高成功率。经yindao手术失败，仍可反复多次进行。

对高位瘘孔，如膀胱宫颈（子宫）瘘，经yindao暴露困难，不如经腹途径理想；巨大瘘孔，对输尿管开口位置不清，经yindao修补有可能缝闭其开口，而不如经阴经腹联合手术；输尿管yindao瘘，则一般不适经yindao手术；yindao疤痕严重或反复多次修补，瘘孔经yindao途径难以辨清或暴露者，也宜经阴经腹联合手术。经放疗后尿瘘也适宜经腹手术。

2.经腹手术：有经腹腔内膀胱外、腹腔内膀胱内、腹腔外膀胱外与腹腔外膀胱内之分。究竟选择哪种，也要根据瘘孔情况而定。如瘘孔周围疤痕多，瘘孔周缘有输尿管开口，或膀胱有广泛粘连不易分离，以及较困难复杂尿瘘，或子宫需要切除者及子宫已切除者，宜经腹腔内膀胱内；有膀胱结石者应经膀胱内；需要利用大网膜、腹膜、子宫浆膜肌瓣等填充修补者，应经腹腔内膀胱外。

3.经阴经腹联合途径：适合巨大膀胱yindao瘘，伴严重疤痕需切除者；先天性无yindao手术失败所致尿瘘等。

（四）术中应注意事项：

1.麻醉选择：可根据瘘的复杂程度、手术的难易和手术时间的长短选用持续硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻。总之要使会阴yindao充分松弛、维持时间够长。

2.适当体位可充分暴露手术野，便于操作，故极重要，应在术前检查时，决定术时的体位。经yindao修补时，常用者有两种，一为俯卧蛙泳式位，对瘘孔暴露好，但患者较为不适，需用耻骨上膀胱造瘘者，则需在术中改变一次体位；一为膀胱截石术位抬高臀部，术中患者较舒适，手术野暴露也清楚，需做耻骨上造瘘时，也不必更换体位，瘘孔不大，瘢痕不严重者适用。但也可根据术者的操作习惯选用。如有的yindao较宽松，瘘孔较小，不需耻上造瘘者，亦可采取屈腿侧卧位（多取右侧卧位）。经腹者取平卧位，经腹与经yindao联合进行者，则可取膀胱截石卧位。

3.照明要好：术时保证手术野明亮，以利于正确掌握组织的分离。

4.手术器械柄要细长，钳、镊子要精细，刀剪要锐利，以便对薄而脆弱的瘘孔进行分离。缝合选无损伤缝针。还应备有吸引器，以便助手及时吸净手术野的尿和血。

5.缝合材料：丝线、肠线均可，但必须是细号，如铬制肠线0/3，0/4。一般膀胱粘膜用肠线，膀胱肌层及yindao粘膜用肠线或丝线。丝线的优点是刺激性少，张力好，缺点是在yindao内缝合尚需拆除。

6.瘘孔周围组织的游离与缝合：充分游离瘘孔周围组织，缝合时无张力，是保证修补手术成功极为重要的一环。经yindao修补时有两种分离yindao粘膜的方法。以往从瘘孔边缘2～3mm向外分离yindao粘膜2cm左右，称离心分离法；近10余年来，从瘘孔缘外2cm左右作切口，向瘘孔分离至剩余2～3mm，称向心性分离法。这种分离法，yindao粘膜需采取翻转缝合。向心性分离可大大提高修补成功率，尤其复杂困难尿瘘。成功原因在于yindao粘膜分离处组织健康无疤痕，血运好，有利于切口愈合；翻转缝合替代部分膀胱壁，使缝合组织牵拉不紧，利于巨大瘘孔闭合；可完全避免瘘孔边缘输尿管开口损伤或缝孔；这种翻转缝合法之外侧缺损创面，还需另有周围组织填充复盖，如填充侧、后壁健康yindao壁，或大、小yinchun皮瓣等，以利加固修补成功。

在游离缝合中值得注意的是，向心分离法之瘘孔距宫颈很近，甚至不足1cm者，宜自宫颈上做部分分离，而后正确分离膀胱与宫颈间隙。瘘孔紧贴耻骨与骨盆者，宜将膀胱从骨膜上分离。膀胱尿道yindao瘘，或尿道全裂者，据笔者实践证明，取向心性与离心分离法相结合，缝合缘离开新尿道正中部分，而位于新尿道侧旁有利于成功。这种游离缝合法成功在于，第一层利用前庭粘膜之一侧做翻转缝合（向心分离侧）而变成尿道的内壁，缝线位于新尿道对侧缘；第二层利用对侧缘的离心分离法之粘膜组织拉向对侧遮盖于第一层之上。这样，既盖住第一层缝合口，以不使与第二层缝合口重叠，包括与膀胱缝合处。

膀胱瘘修补缝合通常为三层，第一层用小圆针（或无损伤缝针）0/3～0/4肠线连续缝合或间断缝合膀胱粘膜及肌层（如为向心性分离法则为yindao粘膜），尽力避免穿透膀胱粘膜。缝合应从深处或难以暴露的一侧开始。第一层缝毕，用灭菌牛奶注入膀胱内检试有无漏出，无漏出者可用细丝线褥式间断缝合第二层（膀胱肌层或翻转缝合的yindao筋膜层），以加固第一层缝合。第三层用0号肠线缝合yindao粘膜。第三层yindao粘膜切口缝合宜与第一、二层缝合作垂直或斜交叉状，避免三层缝线重叠使各层组织相贴不紧，而垂直交叉有利于修补处加强张力，故有利于修补成功。

7.辅助手术的选用：选择辅助手术有利于提高复杂困难尿瘘的成功率。辅助手术可分为二类，一是扩大手术野有助于暴露瘘孔，如会阴侧斜切开、耻骨联合切除术、耻骨支开窗术等。一类是自体组织或异体组织替代、填充加固缺损的瘘孔组织。自体带蒂组织有：yindao壁、宫颈；大或小yinchun皮肤、股部皮肤；球海绵体肌脂肪垫；股薄肌；腹直肌前鞘；腹直肌瓣；腹膜；大网膜；子宫浆膜肌瓣；膀胱自体移植；乙状结肠等。异体组织有：胎儿膀胱、羊膜及牛心包等。如何选用，决定于瘘孔部位与性质。如低位瘘，多选yindao壁、大或小yinchun皮瓣；高位瘘，多选宫颈组织、腹膜、大网等。对膀胱尿道yindao瘘，还应加选球海绵体肌脂肪垫或腹直肌瓣等加固膀胱颈；yindao全缺损或疤痕严重（疤痕切除后），可选子宫浆膜肌瓣或乙状结肠为宜。

8.耻骨上膀胱造瘘：困难尿瘘及重建尿道者，以做造瘘为是，有利于瘘孔愈合。

9.膀胱结石部分露于瘘孔者，不可经yindao取出，而宜切开膀胱取出后修补。

（五）加强术后护理：是保证手术成功的重要组成部分。

1.膀胱引流要持续通畅，使伤口易于愈合。膀胱充盈可将缝合处撑破，导致手术失败。如手术后早期有尿液溢出，有可能来自尿道或有小的裂缝，也不要放弃成功的希望，而撤除导尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做yindao检查。

放置导尿管时间可根据瘘孔大小而定。如瘘孔很小可在术后3～5天拔除，大瘘孔则延长至12～14天。有极少数人认为，根本不用放置导尿管，而采取术后自行排尿。理由是易引起上行感染，导尿管在膀胱直接刺激修补之伤口，且时间长有尿盐固着形成结石，影响手术成功。

目前仍多采用引流法，但不论采用何种膀胱引流，必须保持引流管通畅。在留置导尿管期间一般不需冲洗膀胱，如为血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量（每次10～20ml）无菌生理盐水或灭菌1∶5000呋喃西林液低压冲洗至通畅。有的常规给中药车前子、双花煎剂内服以清热利尿。鼓励病人多饮水。术后近期内补液应足2500～3000ml/d，以后鼓励患者多饮水。

2.保持外阴清洁：外阴、尿道外口每天必须用1∶2000新洁尔灭溶液擦洗2次，以防止上行感染。

3.术后卧位：尽量取俯卧位或侧卧位，减少瘘孔处受尿液浸泡感染。不过患者难以保持一种姿势时，平卧也无妨。关键在于导尿管通畅。

4.常规应用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。

5.术后给予流质及无渣半流质饮食5天，第四天时可给液体石蜡或润肠丸等，使每日大便通畅。

6.出院时说明3个月内禁止xingshenghuo和yindao检查，否则有可能使修补之尿瘘破裂。如日后怀孕，一定强调提早入院，应施行剖腹产术。已有小孩者，尤其瘘孔修补困难、局部组织薄弱、骨盆狭小者，应采取避孕措施或在修补同时行绝育术。

【病因学】

绝大多数尿瘘为损伤所致。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。

一、产伤

（一）滞产：由于头盆不称、胎位异常、胎儿异常、先天性yindao畸形或yindao疤痕等导致胎儿先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滞产，尤其第二产程延长对尿瘘的形成，影响最大。

滞产发生后，膀胱、yindao前壁、尿道等软组织受压于耻骨和胎儿先露之间，逐渐出现水肿、缺血、坏死、溃烂，尤其是在第二产程，受压超过4小时即有可能发生组织坏死；产后5～14天坏死组织脱落，形成瘘孔。如梗阻发生于骨盆入口处，持续地压迫仅部分扩张的宫颈、yindao、穹窿部及膀胱，可使膀胱、宫颈受损成瘘。骨盆中段或出口梗阻，尿道、膀胱颈及膀胱三角区受压，可致膀胱、尿道受损成瘘。骨盆出口梗阻有时可使yindao前壁及全部尿道坏死、脱落，形成yindao瘢痕狭窄，及尿道、yindao瘘与尿道缺损。

（二）产科手术损伤：在产科手术中操作粗暴，所用器械（产钳、穿颅器、胎头吸引器）直接损伤yindao壁、膀胱及尿道。子宫破裂并发膀胱或输尿管损伤或剖宫产手术切口撕裂延长损伤膀胱组织，及/或缝扎输尿管或缝透膀胱壁，术中疏忽，未予处理而形成尿瘘。

二、妇科手术损伤  无论是经腹或经yindao进行盆腔的妇科手术，如责任心不强，操作不细致，对解剖不熟悉，加以技术不熟练，或手术中盲目止血，尤遇盆腔炎症粘连，或生殖器官肿瘤（子宫、卵巢或阔韧带肿瘤）、子宫脱垂等使盆腔邻近器官的解剖关系变异，则在施行全子宫切除或广泛性子宫切除术时，有可能损伤膀胱或输尿管，若损伤未被发现，或虽发现而修补愈合不佳，则形成膀胱yindao瘘或输尿管yindao瘘等。子宫颈癌根治手术时，游离输尿管，损伤其外鞘，也可致输尿管缺血、坏死，尤其在术后腹膜后有感染的情况下更易造成输尿管yindao瘘。这种瘘的形成往往在手术后的7～14天，或2～3周。本院1例最长发生于术后48天。此外，在yindao成形术或yindao前、后壁修补术、yindao壁囊肿切除术以及经yindao子宫切除术中分离膀胱时，由于操作不细致或局部组织脆弱（如先天性畸形），或者处女膜闭锁切开术等，均可损伤膀胱而形成膀胱yindao瘘。

妇科手术损伤中，有的即使是盆腔毫无粘连并不困难的手术，也时有发生膀胱或输尿管损伤。如腹式全子宫切除术，膀胱与子宫下部的疏松间隙分离不正确；更多的是分离膀胱不够低，以至在切断或缝合yindao断端（或次全子宫切除时的宫颈壁、剖宫产时的子宫下段）时，缝线穿透膀胱壁，于术后10天左右形成膀胱yindao瘘。输尿管瘘往往多见于宫颈癌根治术后，其发生率0.2～1.9%或更多。

三、药物腐蚀损伤  yindao内放置腐蚀性药物治疗yindao炎，如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成瘘。

四、癌肿侵蚀或放射治疗后的损伤  晚期子宫颈癌或yindao癌侵蚀膀胱，或经照射后坏死脱落，形成膀胱yindao瘘或尿道yindao的瘘管。

五、其他  个别用针刺损伤yindao前壁而形成小的尿瘘。yindao外伤、yindao或膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿瘘。yindao内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿瘘。因外有因性病致yindao壁溃疡引起尿瘘者。

【临床表现】

尿瘘的主要症状是漏尿及漏尿后的并发症。

一、漏尿  尿液不时地由yindao内流出。

尿道yindao瘘或尿道部分缺损，位于尿道内口以下者，尿道内括约肌未受损伤，排尿功能尚可得到一定的控制，漏尿现象尚不严重。

膀胱yindao瘘、膀胱尿道yindao瘘，瘘孔位于尿道内口及/或以上者，如瘘孔较大，尿液全部由yindao内漏出，而患者完全不能排尿。若瘘孔较小，而瘘孔周围有肉芽形成瓣状，患者往往能控制一部分尿液，而当膀胱过度充盈时，始有溢尿现象。

高位膀胱yindao瘘或膀胱宫颈（或子宫）瘘，平卧时漏尿，而站立时可暂无漏尿。

输尿管yindao瘘漏尿的特点是患者有漏尿，但同时能自行排尿，系因一侧输尿管被损伤，尿液流入yindao，另一侧正常输尿管将尿液输入膀胱而经尿道排出。但如系双侧性输尿管损伤的输尿管yindao瘘，则完全失去膀胱定期排尿的功能，而只表现为yindao漏尿。

一侧输尿管腹腔瘘，在未与yindao相通前，表现为发热、腹胀、腹水等。患者可自行排尿。当瘘与yindao相通，则yindao漏尿，发热，腹水随之消失。

膀胱结核或yindao结核所形成的尿瘘，则无难产史或手术损伤史。膀胱结核多有长期膀胱感染症状，尿频、尿痛、脓血尿等。yindao结核所致的瘘管可无明显前驱症状。两种情况都可能有其他部位的结核病灶或结核病史。

膀胱结石所形成尿瘘常有尿痛、排尿困难及血尿病史。检查时甚至可看到露于瘘孔的结石或触及膀胱内结石（经瘘孔或用金属导尿管经尿道插入膀胱触及）。

肿瘤所致者多属晚期肿瘤，从病史和体征不难辨认。

二、感染  外阴部、臀部、大腿内侧皮肤，由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生yindao漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。

三、闭经