四肢血管损伤

【诊断】【治疗措施】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

在战时，四肢主要动脉损伤约占全部伤员的1～3％，平时也常有发生。动脉损伤后，能立即发出大出血而危及生命，特别是较大的动脉，如股动脉、腘动脉、肱动脉等，即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死或功能障碍。第一、二次世界大战时期，对四肢血管伤多采用结扎为主的方法处理，截肢率高达49％。近四十年来，对四肢血管伤多采用修复法，使截肢率降为0～13.5％。在四肢主要血管损伤的同时，其附近组织，如骨、关节、肌肉和神经等常同时受伤。但重要血管伤应首先处理。四肢血管损伤，有动脉和静脉之分，多数火器伤是二者同时受伤。其中动脉损伤常为主要矛盾，应该修复，但在有广泛的软组织损伤时，还必须修复好静脉。

【诊断】

四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性。高速子弹或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管，有时子弹虽未穿过血管，但冲击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。

【治疗措施】

四肢血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。

一、急救止血

四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应证、上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当，可带来严重并发症，以致肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。对无修复血管条件而需长途后送者，可先作初步清创、结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速后送到有修复血管条件的医院处理。这样可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。

二、血管伤的清创术

及时完善的清创术，是预防感染和成功地修复组织的基础。应争取6～8小时内尽快地做好清创术，去除污染、异物、失活及坏死组织，以防感染。如清创不彻底，即使血管修复完善，亦可因伤口感染或组织坏死，使血管外露、感染、出血而导致失败。对损伤的血管断端，如为火器伤，因实际损伤比肉眼所见范围大，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。

三、血管损伤的修复

四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀，肌肉坏死而最终导致截肢。

（一）血管部分损伤缝合术（图1）

图1 血管部分损伤缝合法

先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端，以阻断血流，用肝素溶液冲洗管腔，去除凝血块，剪除血管裂口缘的外膜，然后用人发或6-0尼龙线将裂口作间断或连续缝合，以横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞。

对火器性血管部分断裂伤，因创伤范围大，污染重，血管本身也要彻底清创，因此不可作局部缝合修补术，而应切除伤段动脉后作对端吻合术或自体静脉移植术。

（二）血管对端吻合术（图2）

图2 血管对端吻合术

伤口及血管作好清创后，用小动脉夹夹住损伤血管的两断端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理盐水中），或用3%枸椽酸钠溶液冲洗断端血管腔去除血栓，并不时冲洗，防止血栓形成，保持血管湿润，吻合前要做好估计，缝合处不可有张力，以免损坏组织或缝线崩断，吻合时屈曲关节可减少张力。对腕部、踝部以上直径大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法，细小血管可用简单间断缝合法。

完成血管吻合术及止血后，应用健康的组织，最好是邻近的肌肉复盖，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。对战伤或感染危险较大的伤口，在血管缝合及用肌肉复盖后，定点缝合或不缝合皮肤，保持引流，伤口留待延期缝合或植皮。

（三）自体静脉移植术（图3）

图3 静脉移植术

如动脉损伤缺损过多，须用静脉移植，可取用健侧股部大隐静脉，注意移植时必须将静脉倒置，以免静脉瓣（向心开放）阻塞血流，不能向远侧通过，如用静脉移植修复静脉则不需将静脉倒置。

（四）术后处理

手术成功只是完成了工作的一部分，如果不注意术后的恰当处理，还可能失败。

1.应用石膏固定肢体关节于半屈曲位约4～5周，防止缝合处紧张。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，以免缝线崩开造成出血和动脉瘤等合并症。

2.体位　术后肢体放置在心脏平面，不可过高或过低，以免肢体供血不足或静脉回流不畅。

3.术后要注意防治感染　如有伤口感染，只要及时正确处理，如充分引流，使用适当抗菌药物等，仍有可能保持血管修复的效果。

4.要注意术后出血　如血管修复不够完善或感染坏死，可发生继发出血，甚至大出血，必须严密观察，及时处理，以免发生危险。

5.要密切注意肢体循环情况，如脉搏，皮肤颜色和温度等，如有突然变化，肢体循环不良，多系血栓形成或局部血肿压迫，应立即手术探查，恢复肢体血流。

6.抗凝药物的使用　血管修复的成功与否，主要是认真细致的操作和处理上的正确无误，而不在于术后使用全身抗凝剂，一般情况下，不宜使用全身抗凝剂，用之反而增加出血危险，在进行血管吻合操作时，为了防止吻合血管发生凝血块，局部使用抗凝剂。