高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风
　　
　　概述
　　高尿酸血症是指体温37℃时血清中尿酸含量男性超过416μmol/L(7.0mg/d1)，女性超过357μmol/L(6.0mg/d1)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在各种组织中，造成痛风组织学改变。
　　痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)血尿酸升高导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组临床综合征，包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性。肾病(包括慢性高尿酸肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石)等，除中枢神经系统外，任何组织中都可有尿酸盐存在。
　　高尿酸血症与痛风的关系：无症状高尿酸血症不等于痛风病；痛风发病的先决条件是高尿酸血症；5％～12％的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。
　　
　　高尿酸血症及痛风的危险因素
　　性别 在痛风患者中，男性患者占绝大多数。一般认为，男性发生痛风的危险性是女性的20倍。
　　年龄高尿酸血症与痛风的发生与年龄明显相关。痛风在40岁以上男性中发病率最高，一般来讲，在高尿酸血症出现20～30年后才发生痛风。女性发病均在绝经后，这是由于女性在青春期，由于雌激素促进肾脏对尿酸的清除作用，血尿酸值较低，而绝经期后雌激素水平明显降低，减少了肾脏对尿酸的清除率，血尿酸水平相应升高，发病明显晚于男性。最新研究显示，高尿酸血症及痛风的患病年龄有提前趋势。
　　遗传原发性痛风是一种先天性代谢缺陷性疾病，具有家族聚集现象。目前认为，除极少数嘌呤代谢酶类缺陷所导致的痛风(次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高)已经确定是性连锁隐性遗传和家族性青少年高尿酸性肾病是常染色体显性遗传外，绝大多数原发性痛风的遗传方式还不肯定。在有痛风患者的家族中，痛风的患病率可达6％～80％。痛风发病年龄越小，有家族史者比例越高。
　　饮食和生活方式高嘌呤、高蛋白质饮食和酗酒是痛风的重要危险因素。过多食用富含嘌呤的食物，如海鲜、各类家禽以及动物内脏，尤其是脑、肝、心等，会增加痛风和高尿酸血症的发生率。饮酒可刺激人体内乳酸合成增加，而乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能且饮酒时常伴食含丰富蛋白和嘌呤的食物，而且某些酒类，尤其是啤酒在发酵过程中可产生大量嘌呤，因此饮酒是痛风的重要危险因素。有流行病学研究显示，从事脑力劳动者较从事体力劳动者发生痛风的危险性高。
　　药物诱发噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、维生素B1、胰岛素、青霉素、环孢素等药物可诱发高尿酸血症和痛风。口服利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂，通过影响细胞外液减少而使近曲肾小管对尿酸盐的重吸收增加，同时通过竞争性抑制可使肾小管对尿酸的分泌减少，长期使用可引起高尿酸血症。阿司匹林对肾脏处理尿酸县有双峰作用，即剂量相关效应，大剂量阿司匹林(>3g/d)促进肾脏排泄尿酸，中剂量(1～2g/d)不改变肾脏排泄尿酸功能，小剂量(75mg/d)则使肾脏排泄尿酸能力降低15％，同时血尿酸水平升高，因此小剂量阿司匹林被认为可抑制肾脏排泄尿酸。
　　其他　单纯性高尿酸血症较少见，高尿酸血症常与多种疾病，如高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖等伴发，称为代谢综合征。高胰岛素血症是代谢综合征的中心环节。正常情况下，胰岛素能刺激肾小管对尿酸的再吸收，因此胰岛素抵抗和高胰岛素血症使尿酸再吸收增加，从而导致高尿酸血症。高血压患者长期血压高可引起肾小球动脉硬化，肾小管因缺氧而导致乳酸生成增加，而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用，使尿酸排出减少，进而形成高尿酸血症。糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。随着病情发展，糖尿病对尿酸的清除率逐渐下降，导致尿酸排泄减少，使血尿酸升高。
　　此外，有研究显示，体重指数(BMI)是痛风的独立危险因素，且具有剂量效应，随着BMI的增加，痛风的患病率也升高。当BMI为21～23kg/m2时，痛风的相对危险系数(RR)为1.4；当BMI为30～35kg/m2时，RR升至3.26。
　　总之，由于嘌呤代谢紊乱使尿酸生成过多和(或)尿酸排泄减少造成血尿酸升高，从而导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官是痛风各种临床表现的生物化学基础。了解痛风的发生机制及危险因素是掌握痛风的饮食营养治疗和药物治疗的理论基础。
　　
　　痛风的临床表现及鉴别诊断
　　
　　痛风的自然病程在临床上可分为4期，包括无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风发作间歇期(急性发作期间的无症状间隔)和慢性痛风性关节炎及痛风石期。
　　
　　分期及临床表现
　　无症状高尿酸血症期 患者仅有高尿酸血症而无临床表现。患者无痛风性关节炎发作，约10％的患者在多年以后出现第一次痛风性关节炎发作，从此进入第二期。
　　急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎是痛风最常见的，往往也是最初的临床表现。尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织后，其微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而导致细胞坏死，继而释放出更多的炎性因子，炎症级联放大后引起关节软骨溶解和软组织损伤，进而导致急性发作。受累关节可涉及跖趾、膝、足背、腕、踝、指、足跟、肘等关节，以第一跖趾关节多见。关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。关节活动受限，有明显压痛。痛风性关节炎具有急、快、重、单一 (戏剧性)、非对称性、可自行缓解、反复发作的特点。反复发作逐渐影响多个关节；大关节受累时可有关节积液；最终可导致关节畸形。
　　辅助检查：①血尿酸：高尿酸血症多见于慢性期，急性发作时也可正常，降至正常可减少关节炎发作。②尿酸排量：普食情况下，24小时尿中尿酸 <600mg为排泄过少，24小时尿中尿酸>1000mg为肾排泄过多。③关节液：折光显微镜下白细胞内有双折光针状的尿酸结石。④X线：早期受累关节仅显示非对称性肿胀：反复发作关节软骨边缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积；临近关节的骨质有不整齐的穿凿样或圆形透亮缺损区，大小不一，其边缘锐利呈半圆形或连续弧形。
　　确诊依据：①关节液白细胞内有尿酸盐结晶。②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。③临床诊断标准(美国风湿病学会急性痛风的分类标准)：急性痛风性关节炎发作1次以上；在l天内炎症进展高峰；单关节炎发作；整个关节呈红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀：单侧第一跖趾关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作；痛风石(已证明 或是怀疑)；高尿酸血症；x线片显示非对称性的关节肿胀；x线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀；发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少6条或以上标准。