脊椎结核并发截瘫(2)

图1 躯干与四肢皮肤感觉分布图

A.躯干和四肢 B.上肢的外侧面 C.足底面 D.下肢内侧面 E.会阴

3.括约肌功能障碍 

大小便功能障碍多见于运动和感觉障碍之后，最初表现排尿困难，有尿意但不能及时将尿排出，以后发展为尿闭。膀胱反射功能恢后出现小便失禁。大便功能障碍，初期表现为腹张和便秘，时可见腹泻现象。

4.植物神经功能障碍

早期截瘫平面以下皮肤干燥无汗。截瘫恢复后，排汗功能也随之恢复。 

【并发症】

一.神经性膀胱功能障碍 

膀胱的排尿功能，需要逼肌与尿道括约肌密切协调，脊髓损伤后，大脑与骶髓中枢失去对逼尿肌与尿道括约肌的控制，即中枢神经不能控制排尿功能，统称为神经性膀胱功能障碍。病人因有排尿功能障碍甚至丧失，常有泌尿系感染。

1.分类 

以往将排尿功能障碍分为自主性膀胱和反射性膀胱两型。近来按膀胱逼尿功能的情况更详细分为神经性膀胱的分类：

（1）逼尿肌反射亢进，根据括约肌的功能又分为：

①括约肌协调正常，其表现有尿急尿频。

②外括约肌协同失调，表现为尿潴留。

③内括约肌协同失调，表现为尿潴留。

（2）逼尿肌无反射

①括约肌协调正常，表现尿潴留。

②外括约肌痉挛，表现为尿潴留。

③内括约肌痉挛，表现为尿潴留。

④外括约肌去神经（松驰），表现为尿失禁。

2.临床表现 

逼尿肌反射亢进的有力膀胱，其括约肌协调正常，临床表现为尿急尿频。早期大多数病人均表现为尿潴留。除外括约肌去神经（松驰）的病人表现尿失禁外，其余病人不论逼尿肌有力或无力，因其内外括约肌不能协调，尿不能排出。当膀胱积尿多时，其内压力超过括约肌力的张力时，尿液就溢出。后期括约肌松驰，特别长期保留导尿管者，则表现尿失禁。

3.处理 

截瘫病人初期，感染和/或梗阻引起的肾功衰竭仍是神经原性膀胱功能障碍截瘫病人死亡的主要原因。保守疗法的主要目的在于恢复膀胱尿道的平衡功能和预防感染。各种非手术治疗方法有：①留置导尿；②间歇导尿；③外部集尿装置；④药物治疗等。而无菌性间歇性导尿术是优选用的治疗方法。

（1）间歇性导尿术 多数研究者认为，采用间歇性导尿术的优点：①能使尿路感染率降低到50%左右；②无膀胱出口梗阻时允许患者自己排尿；③通过膀胱定期扩张，可促进膀胱功能早期恢复等；④yinjingyinnang并发症少。

患者每日液体入量严格控制在1500～1800mL。根据尿量多少，在24小时内患者导尿3～4次，以保持膀胱容量500～600mL以下。

患者出现自发性排尿前，每6～小时导一次，当出现自发性排尿和残余减少时，可每9小时导尿一次。以后每12小时一次。残余尿少于100mL时，可停止导尿。在每次导尿前用各种辅助方法促使患者排尿。尿化验和尿培养每周一次。若出现脓毒血症体征和症状，则应给相应的抗菌药物。

间歇性导尿禁忌证包括：①尿道畸形；②严重尿道炎；③尿道周围脓肿。

对于在家作自家导尿的病人和缺乏灭菌性间歇导尿术的人员和设备的地方，采用此法，其适应证和注意点与无菌性导尿相同。可用供患者使用的价格较便宜一次性消毒导尿管。

操作：女性患者用肥皂及水洗手和阴部，患者取半卧位、大腿弯曲、双膝外展以暴露yindao和尿道口，使患者能从放于检查台脚端的镜子中看见自己的会阴，分开yinchun，向患者指出yinchun、尿道口吸yindao的位置。给患者一根14F塑料或橡皮导尿管，指导患者将其放入尿道口，送入膀胱。

对男性自家导尿的指导较为简单，患者取坐位，用水溶性滑润液涂抹导尿管，用一手将包皮翻起，用另一手将导管插入尿道口叶至有尿液流出。

（2）留置导尿术

1）适应证 ①重症和虚弱病人的膀胱排空不完全、完全性尿潴留或尿失禁；②适于间歇性导尿术，但又做不到。③上尿路有损害或有膀胱输尿管回流的某些神经原性膀胱功能障碍。

2）留置导尿管的注意事项 ①插管动作应轻柔，多用些润滑剂；②选用与患者尿道口吃劲 大小相适应的最小号导尿管；③应用闭式引流系统；①引流袋置于膀胱水平以下；以免尿液倒流；⑤用沾有抗菌素溶液的棉球清除尿道外口呼导尿管出口咱的脓液每日2～3次；⑥保证摄入适量的液体；⑦可用4%硼酸液，或0.2 %呋喃西林溶液冲洗。

3）留置导尿管的并发症 ①尿路感染发生事率高；②膀胱石；③慢性挛缩性膀胱感染；④yinjingyinnang并发症：脓肿、尿道瘘和附睾炎等；⑤血尿；⑥四肢瘫痪病人中，导尿管堵塞、尿潴留和植物神经反射障碍。

二.褥疮

1.褥疮的分度

  局部皮肤红肿、发硬Ⅰ°；表皮紫红，有水泡未达到皮下Ⅱ°；褥疮深达皮下组织，有时露出肌肉或肌腱Ⅲ°；局部组织坏死深达骨质Ⅳ°。

2.褥疮常见部位 

截瘫平面以下，皮肤感觉消失，骨突出处的皮肤易发生。平卧时好发的部位为骶部、两侧大粗隆跟部及户胛区；俯卧久时髂前上棘及髌骨前方可发生褥疮。

3.预防与治疗

  床上平铺海绵褥或骨突出处垫海绵块，病人每3～4小时翻身一次，避免骨突出处长期受压迫，是预防和治疗褥疮的先决条件。Ⅰ°和Ⅱ°面积较小者，局部换药可逐渐愈合。Ⅲ°和Ⅳ°褥疮面积较小，愈合后遗留疤痕；面积较大者，有条件者，宜采用皮瓣或肌皮瓣修复。

三.排便功能障碍 

截瘫病人排便功能障碍，多表现为便秘。经研究观察病人升结肠、横降及乙状结肠的蠕动顺序与正常人无异，发生便秘的原因，由肛门括约肌动作不协调，排便时肛门括约肌是紧张。对这种病例用肛门栓为妥，而不用缓泻剂或用手指挖出大便块。

病人因便秘常招致腹胀，特别是麻痹平面较高者，病人更加不适，便秘解除后，腹胀就可好转。 

【辅助检查】

一.影像学检查

1.X纸摄片 

脊椎正侧摄片显示椎旁扩大阴影和椎体明显破坏者通常就是脊髓受压的平面。如果椎旁脓肿长达4～6个椎体长，而骨质受压的平面，结合体征等才能确定，必要时应进行脊髓造影、CTM或MRI等。

2.脊髓造影 

显示存在硬膜外压迫的征象：主要特征是正位摄片在梗阻部断面可呈毛刷状或凹凸不规则，但无斑片状充盈缺损。侧位见受压处造影剂移位与骨性椎管距离增加或充盈缺损。病变在硬膜内，造影剂无受压移位，但蛛网膜下腔内的造影剂变细或断续，有斑片状或小杯口充盈缺损，或小斑片状散在分布。显示完全梗阻或部分梗阻与截瘫的程度（完全或部分）无明显相关。

3.CT 对细小死骨构成压迫的定位更有价值。

4.MRI

  在屈曲痉挛型、驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人，除X线常规摄片外，MRI检查为首选，它在T1加权像低信号和T2加权像显示相对高信号，能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围，矢面结合轴面能准确显示脊髓受脓液或肉芽组织压迫的位置。当图像显示马尾以上硬膜外腔60%受压迫时，一般临床检查都不有同程度的脊髓神经功能障碍。

MRI偶可发现在T1加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变，在病灶治愈型截瘫T1加权像和T2加权像矢面相可见后突畸形最严重处脊髓变细萎缩，偶在T1加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图6，见插页）。

二.体感诱发电位（SEP）监护脊髓功能

近十年多来，将SEP技术用于外伤或病理性截瘫手术减压和脊柱侧突矫正术中脊髓功能的监护。在脊椎手术中，脊髓可能受到不同程度的压迫、牵拉、震动或脊髓血流灌注量的变化等，致使术后病人可能造成感觉及运动障碍，为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能，及时发现问题予以处理是十分重要的。值得提出，术中SEP监护，有呈现假阴性，故同时应做唤醒病人试验。

1.SEP术中监护方法

(1)仪器设备 目前市场的仪器种类繁多，选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰、稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量。

(2)监测参数 放大器增益20～40万倍，滤波通频带球1～1000Hz；刺激器方形脉波宽0.1～0.5ms，频率2.5次/秒；刺激强度在麻醉前调至出现明显的踝关节背伸运动。麻醉给药后，由于肌松剂的影响，同等量的电刺激不出现踝关节运动，应适当增加刺激强度，以电流方式输出可选用10～30mA，以电压输出方式调至20～60V，刺激强度不宜过大通免损伤神经。叠加次数200～500次，分析时程200ms，遇脊髓损伤的病人，SEP峰潜时延长，有时超出200ms，而被误认为SEP消失，监护中灵活运用。

(3)刺激与记录部位 刺激的负极点在其前下3cm处。记录部位采用国际电图学会标准10/20系统，在Cz点向后2cm，参考电极在一侧耳廓。刺激与记录电极均采用不锈钢针。

2.SEP脊髓监护的指标 

SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标。一般认为诸波中以P1峰潜时较为持续稳定。SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟，其发生顺序为N2、P2、N1、P1，而恢复时其顺序则相反，P1、N1、P2、N2，，但也有仅见P1，发生异常变化的病例。

观察波幅变化时，应确认电极的位置，刺激强度、麻醉的深度及血压等强度不变，如减压术后波幅较术前增加，认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常（图1），而术中或术后波幅降低或增加，均可能为异常表现（图2、图3）。

图1 正常腓总神经SEP

a.N2峰潜时 b.N1峰潜时 c.P1峰潜时 d.P2峰潜时 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅

图2 胸椎结核截瘫术中腓总神经SEP监测

（1）术前峰潜时延长，波幅低

P1=75ms,N1=85ms

P2=98ms,N2=127ms

（2）术后SEP恢复正常

P1=36ms,N1=49ms

P2=61ms,N2=81ms

图3 T10～11结核截瘫手术前后腓总神经SEP变化

3.手术操作对SEP的影响 

脊椎结核并发截瘫手术减压时手术操作对脊髓影响，据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管，大范围切除椎管周围骨质，有可能与破坏残存血供有关；③用低于20℃盐水冲洗脊髓时，SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外纤维瘢痕组织后，SEP明显改变，当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能。综观上述诸种因素要求手术操作应准确、轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果。

4.术有SEP检查结果与预后关系

据检查资料表明，脊椎结核并发截瘫术前检查，不完全截瘫86例病中93%SEP存在，完全截瘫53例中64%SEP未消失，这说明慢性压迫损伤所致截瘫，脊髓损伤多不完全。在SEP正常与消失之间有渐变过程，主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高。损伤严重峰潜时延长，但是我们发现峰潜时与临床体征之间无严格对应关系。

脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主。术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人一般预后差；反之预后较好。SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关，在SEP消失1～3周内施行手术，椎管减压术中均可见SEP改善。术后病人的87.5%有不同程度的功能恢复。

三.腰空脑脊液动力试验

穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1结核者就不宜施行。

1.Qeckenstedt试验

这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的一种方法。常规腰穿后，一人将血压表气袋缠于病人颈部，一人记录。术者接好测压管，测得初压，水柱高度。尔后，令助手将血压表打气至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒报告压力一次，至压力不再升高为止。助手速将气囊放尽，仍每5秒报告压力一次，降至原来水平或不再下降为止。随后，试验为加压5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同样加以记录，最后，将结果划一曲线。

(1)蛛网腊下腔无阻塞 颈部加压后15秒左右升至最高点，放压后15秒左右降至初压水平。加压8kPa(60mmHg)时可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。

(2)蛛网膜下腔部分阻塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢，或上升速度正常而下降缓慢，最终压力下降不到原来水平。

(3)蛛网膜下腔无阻塞 加压直至8kPa(600mmHg)时仍不升。

脑脊液正常无色透明，细胞数不超过10个，蛋白定量20%～40mg%。梗阻时脑脊液呈微黄色透明，蛋白含量增加可至数百毫克%，糖和氯化物大多正常，细胞数目变化不大，如细胞数也明显增加，可能为结核性脊髓炎（Hodgson1967）。

2.临床意义

术前无梗阻者一无需要作减压术。术前有梗阻，术后通畅，截瘫虽然未恢复也不必再手术。如术后仍不通畅且截瘫未恢复，表示减压未完全，应再作减压术。

本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。

在椎管减压术前、手术过程中和术毕作本项试验，并进前、后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。 

【预后】

1.预后较好 病人年轻，截瘫存在时间较短，病灶活动型、伸直型截瘫，截瘫进展缓慢者脊髓软性病变组织压迫者预后好。

2.预后差 一般情况差，病人年老者，截瘫存在时间较长，病灶治愈型，完全屈曲痉挛型，截瘫进展快，驰缓性截瘫，后突畸形大于60°者（Tuli 1993）（图1），合并其他部位结核病或重要器官疾患者。

图1 后突畸形超过60°

3.手术后神经功能开始恢复的时间

据临床观察，最快的减压术后24小时开始恢复，90%病例于术后6周这内开始恢复。Tuli（1993）病人术后24小时至12周开始恢复；大多数病人，于术后3周开始恢复，截瘫的程度和存在的时间长短与术后恢复的速度无明显相关。完全恢复约需3～6个月。香港（1998）报道22例晚发截瘫，病灶活动型术后恢复时间平均为6.8个月，病灶治愈型者恢复时间最长为24个月。

Pattisom（1993）单用化疗非手术的89例中，治疗前截瘫持续存在3个月以内占48%，3～6个月占27%，6～12个月者4例，超过12个月者2例。治疗后截瘫恢复的时间3个月者有42例（48%），3～6个月者27例（30%），余4例为6～12个月。

4.脊髓神经功能恢复的顺序

先是震动觉、关节位置觉，随之温、触和痛觉，自主运动，括约肌功能和肌萎缩等。

据国内资料，术后截瘫完全恢复者约占89%左右。Tuli（1975～1985）完全恢复72%，扶拐行走占11%，7%死于各种并发症。后突畸形大于60°者多为部分恢复。值得提出，泌尿系感染和严重褥疮是截瘫病人死亡的主要原因，应加以预防。