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脊椎结核(2)
来源：求医网 作者：求医网 点击:次 时间：2008-02-22
术后处理：病人卧硬板床，协助病人排痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染和肺不张。注意胸腔引流管通畅和负压的变化，防止被血块及纤维蛋白物堵塞。如遇引流管堵塞不通可用手指轻轻挤压引流管或用无菌生理盐水冲洗，以保持通畅。每日详记引流液的量、色及性状。引流管于术后48～72小时拔除，椎间植骨者术后卧床3～6个月，骨缺损大脊柱不稳定者起床锻炼时最好穿戴支架保护之。
4.胸椎结核经胸膜外病灶清除术 本手术优点是适合儿童和年老体弱特别是心肺功能差的病例，术后处理简单，肺部合并症少；但是清除对侧病灶不如经胸途径彻底。现以胸椎7～8结核为例加以介绍。体位病人侧卧位，椎体破坏较重，椎旁脓肿大的为手术侧，躯干用软枕和约束带维持。
麻醉：气管插管全麻。
操作步骤：
⑴切口 以病椎为中心，距离棘突中心5～6cm处作一弧形切口（图5①），沿切口方向切开浅筋膜。
图5 胸椎结核经胸膜外病灶清除术（仿Roof）
①切口 ②、③显露病灶过程
⑵显露病灶 剥离内侧皮瓣，沿脊柱缘纵行切开斜方肌、菱形肌附着处，并将之牵向外侧。在距离棘突5cm骶棘肌较薄处纵行切开，将该肌分别向内、外牵开，显露出肋骨。沿将要切除肋骨方向，切开肋骨膜7～8cm,并剥离之，距肋骨颈6～7cm处剪断肋骨，用柯赫氏钳夹住肋骨的近侧端向外牵拉，这时切断肋椎关节，用娥眉凿撬开肋骨头、颈，注意勿损伤胸膜，将整个肋骨头和颈取出，随后咬去该横突。这时即可见椎旁脓液溢出。吸尽脓液后，找出肋间动静脉予以结扎，尽可能保留肋间神经。同法切除病灶中心上下肋骨各一段也包括各肋骨头、颈和其相应的横突，以扩大病灶清除的手术野。但是为了脊柱稳定性，在不影响显露病灶的原则下，尽可能保留横突。
⑶病灶清除 用骨膜剥离器或手指将椎旁软组织和纵隔胸膜，沿脊柱外侧逐渐向椎体前侧钝性剥离以显露病灶（图5②③）。
吸尽脓液，在直视下刮除干酪物质、死骨和肉芽组织等。详细检查病灶的上、下和椎前病灶脓腔的范围，用髓核钳取出两病椎间的坏死间盘时，随之在其上下病椎经常可带出大小死骨；在椎体间骨缺损处，通气对侧椎旁，吸取刮除一切结核物质；或于病椎的侧前方纵行切开前纵韧带和骨膜，骨膜下剥离，尽可能达到椎体的对侧，在这过程辅以纱布块堵塞扩大椎旁的脓腔，同时清除病灶。在病椎的后侧，近椎管的前方骨质缺损处，刮除时应小心勿损伤脊髓，勿将椎间孔误认为病灶加以搔刮。
在病灶清除过程中，灯光照明应良好，用骨蜡或明胶海绵止住活动性出血点，保持手术野清楚，以免误伤脊髓。
病灶彻底清除后，冲洗局部，当椎旁脓腔大或术中渗血较多者，术毕脓腔内可置硅胶管引流。
⑷缝合 用7号丝线按层缝合。
术后处理：病人仰卧床板上，按时协助翻身，预防褥疮。若是椎体对侧清除不彻底，则在第一次术后4～6周施行第二次病灶清除。手术清除较彻底时，可用肋骨或另取髂骨行椎间植骨，以防脊柱后实畸形，促进椎间骨性愈合。
5.胸椎结核经胸廓内胸膜外病灶清除
此途径较满意显露病灶，不进胸腔，可避免因开胸引起呼吸功能紊乱和并发症。适合上中下段胸椎结核。手术时仅切除一根肋骨对脊稳定性影响小。
麻醉：气管插管全麻。
体位：病人侧卧位，手术侧的选择，躯干固定同前面所述。
操作步骤
⑴切口 以胸椎4～5为例，切口自肩胛骨内侧和棘突间、第2肋骨平面开始，略呈弧形，绕过肩胛下角约2～3cm，止于胸侧壁腋前线。根据胸椎病灶的水平，切口可上下移动（图6①）。
⑵显露病灶 切开深筋膜后，找出肩胛听三角区，前下方为背阔肌，后上方为斜方肌与大菱肌。切开听三角的筋膜，将左手示，中指由切口伸入，在肌肉深面与胸壁之间的疏松组织作钝性分离，向三角区后上切断斜方肌和大菱形肌，将肌肉向两侧牵引，显露肋骨。将右手伸入肩胛下间隙，由第二肋骨向下数，根据病灶水平确定需要切除的肋骨。切开肋骨骨膜，行骨膜下剥离，切除一根肋骨，后起肋骨角前止腋中线。切除肋骨后，沿肋骨床小心作一切口（小心勿切破胸膜）（图6②③④⑤）。
图6 经胸廓内胸膜外病灶清除术
在胸膜外脂肪层作钝性分离，将壁层胸膜自胸廓内剥下来，胸膜剥离的范围至少应包括切口上下各3根肋骨，内侧应达脊柱中线，如椎旁脓肿大者还应扩大剥离的范围。儿童和消瘦的病人胸膜外脂肪少壁层胸膜薄易撕破，如撕破应立即缝合。反之，如曾患胸膜炎者，因胸膜增厚就不易撕破胸膜。
用撬开器牵开胸壁显露脓肿，穿刺脓肿定位。
在脓肿周围用盐水纱布保护好，纵行切开脓肿壁，病灶处理的步骤和方法与经胸病灶清除相同，不再赘述。
冲洗病灶，缝合脓肿壁，放一根闭氏引流管，有利肺脏膨胀和防止胸膜外腔积液和感染，分层缝合胸壁切口。
6.胸椎11～腰椎2结核病灶清除术
麻醉：插管全麻。
体位：病人侧卧位，胸腹部平面与手术台成60°角，躯干两侧用沙袋维持。术侧上肢肘关节屈曲悬吊固定在头部横架上。下面的下肢伸直，上面的下肢和膝关节半屈曲，两上肢间垫软枕。健侧腰部垫以软枕，使患侧季肋部与髂骨充分分开，便于手术时显露病灶。
操作步骤：
⑴切口 自第10胸椎棘突旁开3～4cm处起，延伸至第12肋横突，然后弯向外侧，沿第12肋骨至其游离端，止于髂前上棘内上方3～4cm处（图7）。
图7 胸椎11～腰椎2结核病灶清除术体位与切口
⑵显露病灶 切开皮肤、皮下组织和筋膜，并分别将皮瓣向两侧适当游离，保护两侧皮瓣。沿脊柱方向纵行切开斜方肌下部和背阔肌的上部，而后沿第12肋骨下缘切开背阔肌和后下锯肌，将上述肌肉向两侧牵开，显露骶棘肌外侧部分，并将之分离，切断下后锯肌，显露第12肋骨，骨膜下剥离肋骨，先在横突平面切断第12肋骨，然后再全部切除，必要时可切除一段第11肋骨。注意勿损伤第12肋神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经。
沿第12肋远端下缘和髂上棘之间，切开腹外、腹内斜肌和腹横肌后，将肌瓣分别向前后牵开，即见腹膜后脂肪和腹膜。用纱布球在后腹膜和脓肿壁前侧之间进行分离，并将腹膜和腹腔内容物、肾脏和输尿管一并推向中线，直达腰椎1～2椎体。随后沿第12肋骨床作骨膜下部分切开，将肋骨床、胸壁和膈肌与胸膜分开。
注意防止胸膜撕破，如发生破裂即行缝合，结扎裂口之前令麻醉师加压皮球使肺膨胀。如无法修补术毕应放置胸腔闭式引流为妥。
用前述方法取出第11和12肋骨头颈，经胸膜外清除胸椎结核病灶，方法同有关章节。也可于切口上段切除第10肋骨后，切开第10肋骨床进入胸腔，显露胸椎10～12施行病灶清除，即经胸、腹膜外途径。
⑶清除病灶 病灶清除方法同前所述，值得提出第1～4对腰动脉都以总干起于腹主动脉的背侧，越过椎体前方，而第1、2对腰动脉较粗，位于膈脚的深处，行椎体侧方切开显露病灶时应避免损伤之，事先寻找将之切断结扎。
对侧椎体严重破坏严重，腰大肌脓肿大者，在病人一般情况恢复后即术后4～6周，施行对侧病灶清除术。如对侧只有脓肿而骨病灶破坏较轻，病人情况尚好，可同期将病人改变为卧位施行补充性脓肿清除术。
⑷缝合 冲洗病灶，放置抗结核药物于病灶，按层缝合。
术后处理 同前所述。
7.腰椎3～5结核病灶清除术
麻醉：气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。
体位：病人仰卧位，两腿用约束带制动，腰椎病灶中心对准肾桥，清除病灶时升高肾桥便于显露病灶。选择左侧或右侧手术途径，以骨病灶破坏严重和髂腰肌脓肿较大的一侧为重点，如对侧仅有轻音乐 上寒性脓肿可在同期或二期简单脓肿清除。
操作步骤：
⑴切口 以第11肋骨的游离端向下画一止于耻骨结节以5～7cm处的斜线或弧线，切开皮肤皮下组织，适当向左右分离。
腰椎3～4并双侧髂腰肌脓肿者，也可采取腹部脐下沿皮纹切口，愈合后瘢痕小，美观。
皮瓣充分向上下剥离松解的范围要等于横向，否则影响椎体病灶的显露。腹外、腹内和腹横肌仍按肌纤维方向切开，其切开的长度于一般斜切口相仿，分开腹横筋膜，再行腹膜后剥离推向中线达到髂腰肌脓肿和椎体病灶。如髂腰脓肿壁薄者其表面色苍白或间有点状出血点。
⑵显露病灶 在这过程中，认清自上而下蠕动的输尿管及其伴行的精索（或卵巢）静脉、腹主动脉（左）、或下腔静脉（右）、髂总动静脉或髂外动静脉的位置，以免损伤（图8）。
图8 腰椎3～5结核病灶清除术，显露和穿刺吸引脓肿，其内侧为输尿管
髂腰脓肿经穿刺抽脓加以证实，为便于显露病灶，脓肿切开处尽量接近椎体病灶，脓肿壁顺其肌纤维方向锐性和钝性分开，向远侧分开时勿损伤髂总动静脉，特别是壁薄而无搏动的静脉。在清除脓肿内容物时，在其后壁，从脊椎斜向外下方走行的、从上到下排列有髂腹下神经、髂腹股沟神经、（在本切口前述神经见不到）股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等，即较坚实索条状物疑疑为神经干都应妥加保护。
通常先在脓腔内寻找通向病椎的窦道，并加以扩大进行病灶清除。勿将椎间孔认为椎体骨病灶，椎间孔处除有腰动静脉外还有腰升静脉及腰动脉的背支经椎间孔进入椎管内，如在该处误认为病灶切开扩大，有可能招致不易控制的出血，且有损伤神经根的可能。
如在腰大肌脓腔内无窦道通向椎体病灶，先确定病椎的水平，X线正位片测量腰椎3～4病灶时，采取距髂骨嵴向上方几厘米来确定病椎的水平位，在腹主动脉（或下腔静脉）与椎间孔之间，椎体的侧前方。
为了达到椎体病灶特别是髂腰肌强壮发达不易显露者，应分层逐步切开椎旁软组织，包括髂腰肌的起点和椎体的前纵韧带，边切开边寻找腰动静脉，切忌一刀切开直达椎体的骨膜，以免被切断的血管回缩至软组织的深面，而不易找到出血点。如属上述情况时，最有效方法是用纱布紧紧堵塞出血点5～10分钟后，再寻找出血点并结扎之。
在椎体骨病灶处行骨膜下剥离，以骨凿扩大椎体骨病灶外口，就便于彻底清除病灶。
L3～4～5病灶破坏严重，脊柱后突畸形者，因两季肋部与髂骨间距离小，病灶显露困难，血管或神经根受损伤的可能性大，应加小心。
在腰椎病灶清除全过程中，切勿挤压下腔静脉，否则影响椎静脉系统的回流，病灶处渗血更多。
病灶植骨和脓腔放置引流管与否不在生赘。
⑶用丝线按层间断缝合腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌、皮下组织和皮肤。
术后处理 同有关章节。
8.腰骶椎结核经腹腔病灶清除术。
⑴禁忌证 有急腹症病史、有肠粘连者不宜，L5破坏严重残留无几，具有后突畸形，这时髂总动静脉分叉下移，经骶前处理病灶较为困难，用腹膜外病灶清除途径为妥。双侧髂腰肌有较大脓肿者最好也不采取此途径。
⑵术前准备 术前一天清洁灌肠，当天膀胱留置一导尿管。
麻醉：全麻或硬膜外麻醉。
体位：病人仰卧取头低脚高位。
⑶操作步骤
1）切口 左侧下腹正中旁切口，从脐平面起直达耻骨联合。沿切口方向切开腹膜，至下方勿伤膀胱壁。
2）显露病灶 将大网膜小肠推向上腹腔，用盐水纱布垫塞，将升结肠或降结肠牵向两则，显露骶前部，并用自动牵开器维持其位置，将膀胱（和子宫）牵向下方。认出腹主动脉及下腔静脉的位置，在骶前正中前方提起后腹膜，纵行切开之，并用细丝线将后腹膜两片悬吊牵向两侧，这样清除病灶时可避免脓液污染腹腔。这时清晰可见到髂总动静脉及其两侧的输尿管和精索（卵巢）静脉，妥加保护。中国人左右髂总动脉脉于L4～5间盘平面在骶前叉所形成角度为56～72°，如所形成角度小，且位置又低时，在骶前进行病灶清除术较为困难，值得注意。腰骶部前方以右髂总动脉为右缘，左髂总静脉为左缘，形成“安全三角区”此处进入病灶较为安全。
3）病灶清除 在骶前部正中，偏向右髂总动脉，用细针穿刺以确定骶前正中切开线，在无血管处，纵行逐步分层切开，注意避开骶中动静脉特别是骶中静脉回流到两侧髂总静脉交叉处易被损伤，也难于止血。切开小口吸尽骶前脓肿，扩大切口包括前纵带，稍向左右剥离，勿损伤左右骶神经支。
清除病灶以吸刮为主，尽量清除干净，冲洗之，一般不勉强行椎间植骨（图9）。
图9 腰骶椎结核经腹腔病灶清除术椎间植骨融合
4）缝合 前纵韧带和骶前软组织两层间断缝合，后腹膜用细丝线连续缝合。取出阻挡覆盖大小肠的纱布，大小肠自然复位，切勿扭转，分层缝合创口。
⑷术后处理 肠蠕动恢复后，可进流食，余同有关章节。
9.腰5骶1椎结核腹膜处病灶清除术
⑴体位 仰卧位，略采取头低脚高位，膀胱置一导尿管。
⑵麻醉 全麻或连续硬脊膜外麻醉。
⑶手术步骤
1)切口 无特殊原因，以右下腹部切口长约12～14cm（图10）。
图10 腰5骶1椎结核腹膜外病灶清除术切口部位
2）显露病灶同前述显露腰椎病灶相仿，腹膜钝性剥离，将输尿管和腹腔内容，腹膜后剥离一并推向中线，在骶前越过右髂总动静脉到达骶前。右髂总动脉位于右髂总静脉的内侧，有搏动易于辨认，在骶正中病灶纵行切口时，不至损伤右髂总动脉。如经左下腹部切口途径，腹膜后剥离达到骶前时，左髂总动脉无搏动，与骶前脓肿连成一片，因而易被误伤，因此右下腹部切口腹膜外途径较左侧安全。
3）病灶清除 步骤与方法同前述。骶前正中切开如有困难时，两侧髂总动静脉夹角小，位置又低者，可在腰骶椎的侧方，顺肌纤维分开脓肿达到腰骶椎的侧前方，注意右侧髂总静脉、髂外动、静脉，腰升静脉和髂腰静脉勿损伤。
4）缝合 同前
5）操作注意事项 以病灶为中心，切口要够大到足以显露病灶，每步切割骶前软组织，要确定血管的位置，特别是静脉的位置，以免误伤。
10.脊椎后融合术（Hibbs）
⑴适应证 脊椎结核广泛采取病灶清除或/和椎间前融合术之后，脊椎后融合的必要性与指征相对减少。目前仍适用于：①椎体广泛而严重破坏，而椎间植骨有困难（如颈胸段）或椎间植骨尚不能使脊柱稳定者；②胸椎结核并截瘫后外侧椎管减压术后，对侧椎板可行后融合术；③预防脊椎结核后突畸形加重，特别是儿童患者由于患病椎体环状骨骺生长延缓，而后侧附件却过度生长进行性后突畸形加重者（Fountain等1975）。
⑵麻醉 选用局麻、硬膜外或全麻。
⑶体位 病人侧卧位，躯干与手术台呈60°前倾位或俯卧位，将胸上部和两髂前上棘用枕头垫起，避免腹部受压。要准确地认定要融合手术平面，最好的方法是方金属标记于棘突上，行脊柱侧位X线摄片，以免错误。
⑷操作步骤
1）切口 在脊柱后侧正中，张贴护皮薄膜，在皮下及两侧椎板注入1∶500000肾上腺生理水溶液以减少手术中出血。沿棘突作正中切口，长度包括患病椎的上下各两个椎体。
2）手术方法 此手术融合五个部位即两侧椎板关节突和棘突。切开皮肤组织，直达深筋膜和棘上韧带，保留棘突用Cobb剥离器行两侧行骨膜下剥离附着于棘突及椎板和两侧小关节上的骶棘肌，用纱布堵塞止血。
3）植骨融合 以标记为准，确定融合的范围。切口上下两端用自动牵开器将皮肤和骶棘肌牵开。用骨凿凿去下一椎体的上关节突，用小刮匙刮去小关节的软