先天性马蹄内翻足(2)

关节融合术适用于12足岁以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三关节（距舟、跟骰、跟距关节）融合。

以上所述的各种方法，必须根据患者的年龄、畸形的程度以及医生的经验和技术水平来选择最合适的方法。治疗不当可产生各种并发症。

【病因学】

关于本病的病因有不少的假说，如环境因素、胚胎发育畸形及遗传等但均难以肯定。

Bōhm认为胎儿足在胚胎内发育过程中是由马蹄、内收、内翻位逐步地向正常位发展的。在此演变过程中因某种原因或胚胎的原发性缺陷而产生畸形。

Dunn认为畸形是由于胎儿在子宫内遭受压迫，使足前部被压在内收、旋后及下垂位。Stewart观察到夏威夷群岛的日裔居民习惯于采取足内翻坐位，其发病率较高。这可能因所采取的坐位，子宫内胎儿易受压而使发病率高。

Wynne-Davis从遗传角度进行了144例的家属调查得出结论，部份是遗传异常，但尚未找出显性、隐性基因遗传的规律。

其他学说如Stewart认为与肌肉止点异常有关。Moore发现神经有异常，Sherman认为是距骨畸形所引起的。

现今的观点是各种因素复杂地结合在一起，产生不同程度的畸形，决非单一的原因。

【病理改变】

本病包含四部份畸形：①前足内收内旋；②后足内翻；③踝关节下垂；④胫骨内旋。多数学者认为病变主要在跗骨，尤以距骨的变化最为明显，从而导致畸形。久之则使软组织发生挛缩，使畸形较为固定。在继续发育过程中，骨在受压力小的部位发育旺盛，而在受压力大处则发育受阻，逐渐形成骨性畸形。

先有骨的改变：①正常足的距骨体与其头颈部的纵轴互成150°～155°角，畸形时则成115°～120°角，从而使距骨头部的距舟关节面从朝向前方变为朝向内跖面。从侧位观，距骨纵轴从外上方转向下方，致使跟骨也有同样的转向及内侧旋转。距骨对胫骨则呈跖屈位。②跟骨的外形不变，但因随距骨的变位而呈下垂内旋位，使跟骨成凹面向内侧的弓形。跟骨后外侧与外踝后侧，截距突与内踝尖端相接触。③舟状骨较正常为小，并稍向内方移位，在距骨头内侧形成关节面造成内收畸形。④其他诸骨如楔骨、跖骨等，在早期均无畸形改变。

软组织的变化均是继发的，随着年龄的增长，皮肤、肌肉、韧带、关节囊、血管、神经等组织相继出现不同程度的变化，如①足内侧软组织即三角韧带、距舟韧带、跟舟韧带、胫后肌、屈趾长肌及屈拇长肌有挛缩或短缩。②足背部及外侧的肌肉、韧带松弛。③踝关节及距跟关节后侧关节囊、跟腓韧带、后距腓韧带及小腿三头肌发生短缩或挛缩。④足底部距跟间韧带、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短缩。

【临床表现】

足下垂，后跟向上，足外侧缘着地及足底向后，形似高尔夫球棒，故本病又称球棒足。由于上述现象而呈足跟内翻、足前部内收，距骨头在背侧及外侧隆起。

 畸形可分为两种类型：①瘦长型（松弛型）足外形瘦小，畸形较轻，易于用手法将足置于中立位，小腿周径与健侧相似。非手术治疗效果佳。②短肥型（僵硬型） 足肥而短，足跟小，畸形严重，小腿周径较健侧为细，畸形不易用手法扳正，常需辅以手术治疗。

 Ｘ线表现：正位Ｘ线片示距跟角（距骨轴与跟骨轴的相交角）＜30°。距骨纵轴与跖骨纵轴的相交角为0°～20°（图1）。综合上述两角度测量结果对诊断有一定帮助。侧位Ｘ线片示距骨纵轴与跟骨跖面切线所成相交角＜30°，否则有足下垂（图2）。

图1　正常X线片所见（正位）

1.距骨纵轴与跟骨纵轴的交角＜30°　2.距骨纵轴与第一蹠骨纵轴的交角为0～20°

图2　正常足侧位X线片示距骨纵轴与跟骨蹠切线所交的＜30°