食管损伤(2)

手术治疗的原则是清除所有炎症和坏死的组织。根据不同的部位，用适当的方法确切闭合穿孔；矫正并除去食管穿孔远侧梗阻。当损伤发生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或当诊断过晚（一般＞24h），直接修补损伤的食管则是禁忌的。而防止继续污染纵隔及胸膜腔和维持营养则是非常重要的。

1.手术治疗的入路  依穿孔的部位而不同。

（1）颈 部穿孔：小的颈部食管穿孔，处理上往往仅需要在穿孔的旁边放一引流，瘘口即可自己闭合，而不必做进一步手术处理。引流的方法是延胸锁乳突肌的前缘做纵行切口，在颈内动静脉的前方直接显露食管，放入软橡皮片引流，并从切口下方另戳孔引出，在颈椎前水平应用钝性剥离，因为在这个部位的穿孔，如果处理不当，可使穿孔向纵隔方向扩展，并使感染进入纵隔。

（2）胸部穿孔：食管中上段穿孔时可经4、5肋间进胸腔，下段穿孔则经6，7肋间进胸腔，如没有胸腔污染，中上段从右侧开胸，下段从左侧开胸，根据食管破入哪一侧胸腔时，则应从哪一侧开胸，以便于手术处理。

（3）腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔没有污染，手术控查可直接经上腹部正中切口进行。不论穿孔在什么部位，显露食管后，可通过食管内的导管向食管腔内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔的部位。

2.手术治疗的方法

（1）引流：不论采用哪种治疗方法，有效的引流者是必不可少的，特别在广泛炎症和全身情况不佳时，必要时应在CT引导下置入引流管。这种方法在颈部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果对一期修补有怀疑时，或用于加固的组织不可靠时，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨张，也使修复成功的机会加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔处放入一个6～10cm长的T形引流管，围绕T管闭合穿孔，使之产生一个可控的食管皮肤瘘作持续负压吸引，3周后形成窦道再拔除T管。这种方法用于裂口行胸膜外纵隔引流。

（2）一期缝合：一期缝合不论是否用周围的组织加固均是外科手术治疗食管常用的方法。在早期诊断的病人，当有手术适应证时，应行急诊手术，缝合修补穿孔的食管，要达到一期严密缝合，术中应进一步切开肌层，充分暴露粘膜层的损伤，彻底清除无活力的组织，在良性病变大多数病例粘膜正常，手术时应将穿孔缘修剪成新鲜创缘，大的穿孔应探察纵隔，仔细找到穿孔的边缘，用2-0的可吸收缝线，如vicryl，也可以用不吸收的细线，间断缝合修补穿孔的食管，同时局部引流。分层闭合粘膜和肌层是手术修复成功的关键。没有适当的暴露和严密的缝合是术后发生瘘的主要原因，如果损伤时间较长组织产生水肿时，可以仅闭合粘膜层，并同时彻底冲洗和清除污染的组织。用较大口径的闭式引流，7～10d后行食管造影，如没有造影剂外溢，则可恢复经口进食。食管穿孔时间大于24h或局部污染、炎症反应严重、组织有坏死时，应只做局部引流，不修补穿孔。一期闭合最好是在健康的食管组织，当有远端梗阻时，单纯一期闭合是无效的，必须同时解决梗阻，才能达到成功的修复。

（3）加固缝合：由于一期缝合食管损伤有裂开和瘘的可能性，特别是当病人从穿孔到治疗时已隔了几个小时，因此有必要采用加固缝合的方法闭合食管穿孔。在胸部有许多组织可用于这种；加固缝合，特别是用食管周围有炎性反应增厚的胸膜。其他可利用的组织还有网膜、肺肌瓣不易坏死，有一定的张力，弹性较好，再生能力强。取全层12cm长，5～7cm宽，基底位于食管处，向上翻起，用于食管下段的修复。缺损的膈肌瓣时，其基底部在内侧、椎旁沟处，并要有足够的长度，用于包绕食管的修复，不论用哪一种组织修复加固，这种组织最好是用在修复和食管壁之中，而不是简单覆盖于修复之上。

（4）同时处理食管疾病：穿孔发生在狭窄或肿瘤的上段，穿孔远璺有梗阻，这种穿孔几乎不能自行愈合。在病人的情况能够接受手术、病变的食管又可以切除的情况下，最好的处理办法是手术切除病变的食管。食管切除后，采用一期还是二期消化道再建，须根据污染的情况和病人的情况决定。Matthews等建议，一旦决定做食管切除，应做颈部吻合，因为颈部吻合易于操作。当病变或肿瘤不能切除时，在大多数病例食管穿孔将是致死的并发症。如同时存在贲门失弛缓症，或严重的返流性食管炎时争取尽可能同时解决。

（5）食管外置：食管外置或旷置的手术近年来已很少使用，只有在病人的营养状况极度不良时，用前述种种方法均不适合或无效的病例，才用颈部食管外置造瘘术或胃造瘘减压术。这种手术包括：缝闭贲门，胸段食管自颈部拔出外置以减少胸内污染，后期再做空肠或结肠代食管术。

【病因学】

食管可以被多种不同的原因引起损伤，根据损伤的原因大体上分为机械性损伤和化学性损伤。机械性损伤中又可分为腔内损伤和腔外损伤。近年来随着在食管腔内用仪器进行诊断和治疗的病例迅速增加，医源性食管损伤在这类疾病中占的比例也不断无病增大，另外根据食管损伤的部位又分为颈部食管损伤、胸部食管损伤和腹部食管损伤。

1.腔内损伤  采用腔内医疗器械诊断和治疗食管疾病在当今是相当安全的，但并不是完全没有危险。食管腔内损伤多发生在用这些器械在食管内或通过食管进行诊断和治疗的过程中，采用硬食管镜发生的并发症要比纤维食管镜高。在有膈上憩室、贲门失弛缓症、食管狭窄的病人，如果不小心操作则更易发生食管损伤。

2.腔外损伤 腔外损伤主要由于胸部或颈部挫伤或穿透性枪伤、刀伤，并多与胸部或颈部的其他损伤同时存在。

【发病机理】

肠道结构中的浆膜和粘膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，由于食管没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，使之更易于损伤。食管的颈段后壁粘膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素。用仪器在食管腔内检查和治疗引起损伤的并发症主要是食管穿孔。食管穿孔的部位是环咽肌和咽括约肌连接处的颈部食管，约50%的食管穿孔发生在环咽部Lannier's三角，这个三角由咽括约肌和在颈椎5、6水平的环咽肌构成。当有颈骨刺和颈部过伸时，极易被损伤发生穿孔。第二个用仪器易引起食管损伤的部位为上段食管，这个部位相对狭窄，部分同肺门、主动脉弓及左主支气管固定。其他易于损伤的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段、食管癌延伸的部位以及进行检查或扩张的部位。