肺包虫病

【诊断】【治疗措施】【病原学】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

肺包虫病（肺包虫囊肿、肺棘球蚴病、肺棘球蚴囊肿）为细粒棘球绦虫（犬绦虫）幼虫（棘球蚴）在肺内寄生所致，是肺部较常见的寄生虫病，人畜共患。本病最多见于畜牧地区，几乎遍及世界各地，特别是澳大利亚、新西兰、南美洲等，我国主要分布在甘肃、新疆、宁夏、青海、内蒙古、西藏等省区。

【诊断】

大部分无并发平的肺包虫病诊断不难，主要根据①曾在流行地区居住，有犬、羊等动物接触史。②包虫病的X线表现较典型，可见单发或多发边缘锐利的囊肿阴影。③实验室检查：嗜酸性粒细胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高达20%～30%，直接0.15～0.3)×10⁹/L。有时咳出物或胸水中能查到囊肿碎片及囊、头节或小钩。④其他诊断方法包括包虫皮内试验（Casoni试验），包虫补体结合试验，间接血凝集试验等免疫方法。

目前对肺内块状阴影在X线或超声导引下经皮或经纤支镜穿刺取活检或细胞学检查的不少，但需注意，疑为包虫囊肿的忌行囊肿穿刺，以免引致囊液外溢，产生过敏4反应或包虫病播散等严重并发症。

【治疗措施】

主要是手术切除，无特效药物。目前试用的有甲苯米唑及丙硫苯唑，有使生发层和原头蚴退化变质的作用，临床上能看到一些疗效，症状有所改善，部分囊肿停止增长或缩小。还有吡喹酮，临床效果不明显，或可在术前应用以减少术后复发。目前药物疗法仅用于多发囊肿无法手术的患者。肺包虫囊肿一般呈进行性生长，能“自愈”的极少，绝大多数迟早将因囊内压力增设而破裂，产生严重并发平，因此要及时确诊并进行手术。

手术方法主要有内囊摘除和肺叶切除2种。根据囊肿大小、数目多少、部位、有无并发感染及胸膜是否粘连决定手术方式。术中要注意防止囊肿破裂，囊液外溢入胸腔或胸壁软组织，以免引起包虫病变播散或过敏反应。

麻醉：一般全麻气管内插管，如无特殊必要，不用双腔插管，手术间不需要单侧肺萎缩。较大的囊肿，如双腔插管不顺利，操作过程中囊腔有破裂可能。手术过程中囊肿在摘出前都有破裂，有从呼吸道吸入囊液或内囊碎片的危险，要注意。

切口：如行肺切除，后外侧剖胸切口，一般从第5肋间或肋床进胸，便于处理肺门。

单纯囊肿切除或在较近囊肿处做切口。

手术方法：

1.内囊完整摘除法  开胸分离粘连后，因囊肿多在近周边处，肺表面有时可见到覆盖的纤维蛋白层。摘除前在肺周围用纱布填满覆盖，仅露出准备作切口取囊部位，并准备好有强吸力的吸引器，便于囊腔意外破裂时及时吸出其内容物，避免污染胸腔。然后小心切开囊肿外包绕的肺纤维层，刀稍倾斜，免垂直接切入内囊。因内囊压力较高，外囊切开一小口后，即可见白色内囊壁从切口膨出，延长切口，请麻醉师从气管插管用力打气，借助肺压把内囊腔推出。一般因内外囊间无粘连，可以把囊腔完整取下。内囊取出后，外囊上有细支气管口漏气，先用纱布堵上，然后缝合修补，其残腔壁较多的可切除或内翻，然后缝合，完全消灭残腔。

2.内囊穿刺摘除术  在囊肿部位周围用纱布涂擦，或用双氧水冲洗以杀灭原头蚴。过去常用甲醛涂抹，有进入支气管漏口发生严重支气管痉挛的可能，现已不用。残腔中有支气管漏气要一一缝合，再从周围至底部全层（较大的可分数次）缝合，消灭残腔。

3.肺切除  用于囊肿已破裂，肺组织有严重感染，并发支气扩张、肺纤维化、脓胸、支气管胸膜瘘或肺癌不能除外的患者。手术中如有可能最好先游离出支气管，钳夹住，避免术间挤压肺组织时，囊腔破向支气管，引起病变播散或窒息死亡。

4.特殊类型包虫病的处理  如同时有肝及肺囊肿的，可以一次手术。双侧有病变的先处理病变较大或有并发症的一侧，肺囊肿有支气管胸膜瘘的，先闭式引流，待感染控制，体力恢复后再行肺切除。

治疗结果：1979年钱中希报告，胸部手术死亡率0.9%，近年来已无死亡，手术效果良好，个别病例复发，原因为：①术中留下较小的包虫囊肿。②术间囊液外溢，头节脱落，移植复发。③再次感染，复发患者再次行肺切除，效果也多良好。

【病原学】

细粒棘 球绦虫的终宿主。成虫寄生在犬小肠中，卵随粪便排出后污染食物，人（或羊、猪、牛）进食后，在上消化道中卵壳经胃液消化而孵化成幼虫，即六钩蚴，后穿过消化道粘膜进入血液，至门静脉系统（肠系膜、大网膜和肝）。大多数蚴滞留在肝内（约75%～80%0少数六钩蚴通过肝进入小循环至肺（约占8%～15%）及其他器官，如肠系膜、网膜、脾、盆腔、肌肉、皮下组织等（棘球绦虫生活环见图1）。

六钩蚴进入肺后，逐渐发育成包虫囊肿，约半年长大至1～2cm，由于肺组织疏松、血流循环丰富及胸腔负压吸引等因素，六钩蚴在肺内生长速度比在肝肾内快，平均每年增长至原体积的1～2倍，达2～6cm左右，囊肿最大的可达20cm，囊液重达3000g以上。包虫囊肿含有外囊和内囊。内囊是包虫囊肿的固有囊壁，厚度仅1mm，压力却高达13.3～40kPa(100～300mmHg），易破。内囊又可分为内、外两层，内层为生发层，很薄，分泌无色透明囊液，产生很多子囊和寄生虫头节，如脱落于囊腔内，即成为包虫沙。外层无细胞，多层次，半透明，乳白色，具有弹性，外观酷似粉皮。外囊是人体组织对内囊的反应形成的一层纤维性包膜，包绕着整个内囊，厚约3～5mm。内外囊间为潜在腔隙，无液体和气体，也不粘连。

图1 棘球绦虫生活环

肺包虫囊肿80%为周边型，右肺多于左肺，下叶多于上叶。右肺血流量略多，与肝脏较近，二者之间有较丰富的淋巴管相通，这可能是右肺多见的原因。囊肿多为单发，占65%～75%，多发者一般是2～3个，一侧或双侧。约17%～22%并发其他部位囊肿，肺、肝并发的最常见，占13%～18%。