转移性胸膜肿瘤(2)

注入四环素后，立即夹信胸管2h，令病人转变体位；仰卧、俯卧、左侧和右侧位和坐位，使四环素认接触所有胸膜的表面，然后开放胸管，连接负压-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH₂O）最少连续吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应，使脏层和壁层胸膜相互粘连，消灭胸膜腔。

化学性胸膜固定术在适当选择的病例，可达80%～90%的成功率，胸膜固定术失败的病例，是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人。

胸穿：一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限，治疗性胸穿后1～3d内胸水又出现。此外，反复多次胸穿会消耗蛋白，据计算，抽出2000ml胸水（400g/L）使病人丧失80g蛋白。反复胸穿造成胸液分隔，给以后做胸膜固定术带来困难。因此，治疗性胸穿更适合于那些晚期病例，其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状。肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液。

胸膜切除术：下列情况应考虑做胸膜切除术：①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人，拟诊断性开胸术的同时，可考虑做壁层胸膜切除。②恶性疾病已明确，为防止恶性胸液再出现，也应考虑将壁层胸膜剥除。③持续有胸腔积液并引起症状，同侧肺塌陷的病人，应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜。有90%的病例，胸膜切除术可有效地控制胸水，但手术死亡率约10%。一般情况尚好，原发肿瘤发展较慢或已控制，胸液引起症状的病人，才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术。

【病因学】

有三种3肿瘤转移至胸膜，引起恶性胸水，约占全部恶性胸水病例的75%；肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。转移性卵巢癌占6%。肉瘤，特别是黑色素瘤占了3%。6%有恶性胸水的病人从未找到原发癌。

【发病机理】

转移性胸膜肿瘤引起恶性胸水有多种不同的机制（表1）。按Light的意见，肿瘤转移至胸膜，增加胸膜表面渗透性，使更多的蛋白渗入胸膜腔。但是恶性胸水病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜渗透性不是引起胸水的主要原因。

在大多数转移性胸膜肿瘤病人，胸腔积液的主要机制可能是降低从胸膜腔内清除蛋白的能力。从恶性胸水病人胸腔引出的淋巴液量较结核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于肿瘤转移至壁层胸膜，堵塞其淋巴管，或是肿瘤累及纵隔淋巴结，减少流入壁层胸膜的淋巴流量。

一叶或主要支气管被肿瘤堵塞，则梗阻远端的肺组织变为不张，而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷，均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎，则可形成类肺炎胸腔积液。

表1 恶性肿瘤引起胸水的机制

胸膜转移后增加胸膜渗透性 胸膜转移使胸膜淋巴管堵塞 累及纵隔淋巴结，减少胸膜淋巴引流 支气管梗阻，胸膜腔压力减小 梗阻后肺炎 胸导管破裂（乳 糜胸） 累及心包 低蛋白血症 肺栓塞 放疗后

胸导管被肿瘤堵塞也可引起乳 糜胸，大部分非创伤性乳 糜胸是继发于肿瘤侵犯胸导管，淋巴瘤极易引起乳糜胸。倘若肿瘤累及心包，使体循环和肺循环的静脉压升高，则有可能引起胸腔漏出液。恶性转移性胸膜肿瘤病人的胸水，也可能由于低蛋白血症、肺栓塞或放射治疗后造成。

在支气管肺癌病人，其胸膜转移是由于肺动脉内肿瘤栓子流入同侧脏层胸膜，而壁层胸膜转移是脏层胸膜转移的延伸。两侧胸膜如有转移，说明病人的肝脏已被累及，肿瘤栓子由肝转移灶再转移而来。

【临床表现】

约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水，最常见的症状是气短。只有25%恶性胸水病人有胸痛，通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关，例如体重减轻、全身不适和厌食。约20%病人在出现胸水时并无症状，胸水量从少量几毫升到几升不等，使患者胸腔完全浑浊，纵隔移向对侧；如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位，病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定，或是恶性胸膜间皮瘤；如果纵隔移向胸水的一侧，说明患侧胸腔负压较健侧高，胸膜固定术再难以奏效。  

在疾病发展过程中，约50%支气管肺癌病人合并胸水，所有细胞类型均可引起胸水，但最常见者为腺癌。肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧，也有双侧者。

约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水，多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年，少数病例长到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致，只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。

恶性胸水属渗出液，主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性，而非蛋白水平。肉眼观胸水可能为血性，但50%恶性胸水的红细胞计数<10×10⁹/L（10000/mm³），其细胞分类主要是小淋巴细胞，其他如多核细胞或中性细胞，嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl）以下，pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高，这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内，预后差，平均生存时间为1个月。10%恶性胸水的淀粉酶升高，但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。

【预后】

恶性胸膜腔积液病人的预后很差， Chernow报道96例病人，确诊后平均生存时间只有3.1个月，54%在1个月内死亡，6个月的死亡率为84%。30例肺癌病人的平均生存时间为7.3个月。目前，为延长病人的生命尚无有效措施。