后天性动静脉瘘

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。

【诊断】

动静脉瘘的诊断一般并无困难。在贯通性外伤史，病人可自己发现有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧肢体肿胀，静脉曲张和静脉瓣膜机能不全，肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有疤痕、杂音和震颤时，应考虑到动静脉瘘之诊断。急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤。检查病人时，由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位，动静脉瘘的诊断和处理常被延误。

【治疗措施】

近年来，由于血管外科迅速的进展，血管缝合和移植术水平不断提高，对动静脉瘘一旦诊断肯定，都主张早期手术。这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和并发症。

㈠急性动静脉瘘手术治疗  确定诊断以后，病人一般情况许可，就进行早期手术。伤口进行彻底清创，游离受伤动静脉近、远端并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同，进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体大隐静脉移植。急症手术时，如将主要动脉结扎，将引起肢体缺血坏死。Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉，截肢率达80%；在股深动脉远端结扎股浅动脉，截肢率为50%。静脉也需进行修复，重建血流，这样可减少肢体水肿。早期手术有许多优点，因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环，所以手术操作较容易，而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化，血管重建术也易进行。

㈡慢性动静脉瘘手术治疗

1.动静脉瘘结扎闭合术  闭合手术是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管（肱动脉、股动脉、腘动脉）进行闭合性手术可产生过远端肢体，特别是下肢血供不全和慢性营养障碍，出现间歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和肌肉萎缩等症状，所以不宜采用。

⑴瘘的近端动脉结扎术（Hunter´s operation）:从理论上理解，当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干动脉血流的阻力时，近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用，同时也减少了周围组织动脉血灌流作用。但实践中，这种手术的疗效是不满意，现很少采用。如病人一般情况差，尤其是併发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的，如高位颈内动静脉瘘和盆腔深部动静脉瘘，解剖位置不便于操作，钳夹缝合血管有困难时，可考虑将瘘的近端动脉结扎，可减少回心脏的血流量和改善局部症状。

⑵四头结扎怵（图1）：Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管，切除动静脉瘘术。这种术式直至在第二次世界大战，战前和战期仍经常采用。为了保证有足够侧支循环发生，这种手术需在外伤后3个月再进行。已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够。Moscheonitz充血试验：用气囊止血带在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟，然后突然放松上血带，肢体血流立即恢复，开始在肢体近端潮红，并向远端延伸，当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意。另一种为Henle-Coenen现象，当近端动脉完全被阻断之后，远端动脉仍有搏动也说明侧支循环良好。作者认为对非主干血管，如手部、前臂、足和小腿部动静脉瘘，病程持久且有丰富侧支循环形成时，可采用四头结扎术。四头结扎术应该尽量靠近动静脉瘘口处，这样可以减少复发的可能。术后远端动脉通过侧支循环能逐渐恢复血供。动静脉瘘经常伴有侧支血管存在，单纯结扎术后易复发。当侧支循环丰富时，应在结扎后将动静脉瘘切除，这样可减少复发的机会。

图1  动静脉瘘四头结扎术

⑶闭塞性瘤内缝合术：1888年Matas首先应用闭塞性动脉瘤内缝合血管术进行治疗动脉瘤。芭后此方法也用来治疗动静脉瘘获得成功。在切开动静脉瘘之前先上止血带，若止轿带不能应用，必须将动静脉瘘近端动静脉分别游离，上塑料带以控制出血。切开瘘囊在囊内缝合所有血管开口。

Hughes和Janhke报道202例，有损伤性动静脉瘘和动脉瘤215处。闭合性手术远期效果不良有50%，术后患肢疼痛，怕冷和跛行。

2.动静脉瘘切除，血管重建术  尽管Rudolf Matas早1922年已经提出动静脉瘘的血管重建术。但直到第二次世界大战后才被应用。外科医生逐渐证明血管重建术优于四头结扎术。在朝鲜战争期，血管重建手术成为常规。随着血管造影术的改进对血管疾病诊断水平的提高，血管外科术和器械日益发展。近年来，对后天性动静脉瘘，都主要进行瘘切除和动静脉重建术。

⑴经静脉切开瘘口修补术（图2）：Bickham根据Matas手术的原理，首先采用经静脉切口修补瘘口来治疗动静脉瘘，可使动脉管腔保持通畅。Matas-Bickham手术的优点是损害侧支循环极少，手术方法简单。但缺点是当动脉壁有严重变质、破坏、组织不健全时，缝合动脉瘘孔易使动脉管腔狭窄。

图2  动静脉瘘经静脉切口进行修补

⑵瘘切除，动脉和静脉口侧面缝合修补术。

⑶瘘切除，动脉对端吻合术：如果动脉缺损短，缝合无张力，可进行动脉对端吻合术，静脉侧面缝合。

⑷瘘切除，血管移植术：如动脉缺损范围较长，则可采用自体静脉工人造血管移植术。

3.瘘旷置动脉人造血管移植术  有些病变位于不易暴露的解剖部位，或与邻近血管，神经紧密粘连，不可能将动静脉瘘切除，可将瘘的动脉近远央结扎，切断，同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术，以保持肢体远端的血供。作者有3例股动静脉瘘采用了瘘旷置术，2例术后随访良好，但有1例由枪弹伤引起股动静脉瘘，曾先后3次在外院进行了手术，而且伤口感染做过植皮术。入上海中山医院做血管造影证实为股动静脉瘘，在大腿中部听到收缩期杂音。由于瘘口部位有严重疤痕组织，在瘘的近远端做切口暴露瘘近远端动脉，做瘘景置，动脉人造血管移植术。术后3星期小腿部溃疡愈合。但术后半年随访小腿部溃疡复发。进一步探讨复发的原因，可能是瘘的近远端动脉结扎太远离瘘口，这样仍有侧支动脉进入瘘循环，所以易引起症状复发。