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急性弥漫性腹膜炎


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22
诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】  

概述

腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。根据病因,可分为继发性化脓性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据累及的范围,可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类。由于病人的抵抗力、感染的程度不同,以及治疗措施的应用,类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度,积极地采取相应的治疗措施,才能避免严重并发症和挽救病人的生命。

诊断】

根据病史和出现腹膜刺激征,继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人,确定病因及判断是否立即手术会遇到困难,这就需要严密观察病情演变,并进行必要的检查。

腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体,有无绞窄性肠梗阻的X线表现,如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位。腹内疝绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻,不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。

诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体,甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞,便可确诊。必要时,可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺,抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

如腹痛以中下腹部为主,应进行直肠指检,如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感,提示有炎症或积脓。已婚女性尚可经yindao后穹窿穿刺抽脓。

必要时,尚可用B型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

治疗措施】

由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染,故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素,如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。

继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗,去除病灶、修补穿孔、吸去脓液,必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确,则可作剖腹探查切口,即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。

关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗,以免感染扩散。弥漫性腹膜炎,腹腔污染严重,或有胃肠内容物等异物,病人情况又许可时,可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后,必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔,但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍,用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔,但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。

关于腹腔引流问题,应视病变的性质和手术处理的方式百定。弥漫性腹膜炎,病灶已彻底清除,腹腔清洗干净者,原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织,或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘,则应放置引流物,如烟卷引流、硅胶管、或双套管。

腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合,如切口污染较严重,可用可吸收肠线缝合腹膜,切口全层置数根尼龙张力缝线,而切口内堵塞盐水纱布,外盖消毒敷料,每天更换纱布,4~5天后,待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长,再行切口延期缝合,常可避免切口的严重感染。

术后应取半坐卧位,使脓液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差,可减少毒素吸收。即使形成脓肿,也可经直肠或yindao后穹窿引流。

原发性腹膜炎经抗生素治疗,常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以与继发性腹膜炎相鉴别,仍宜行剖腹探查。如为原发性膜炎,可吸出脓液,腹腔不谢引流,並可同时切除阑尾。

病因学】

引起继发性脓性腹膜炎的病因有:①腹内脏器穿孔。以急性阑尾炎穿孔最为常见,其次是胃十二批肠溃疡穿孔,其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等;②肠道和腹内脏器炎症。如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、Chron病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等;③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔;④手术后腹腔污染或吻合瘘;⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻,如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻肠坏死,肠系膜血管栓塞或血栓形成等;⑥医源性损伤,如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘,腹腔穿刺后小肠损伤等。

胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌,最常见的为在肠杆菌,其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明,末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等,而结肠内两者之比超过3000∶1。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。

原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶,病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎,远较糨发性腹膜炎少见。常发生于:①婴儿和儿童;②患肾病综合征儿童;③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人,如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人;⑤全身性红斑狼疮病人。

儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌。可能经呼吸道或泌尿道侵入,经血行播散到达腹膜腔。在chengren则多为肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。

病理改变】

腹膜受细菌侵犯或消化液(胃液、肠液、胆汁、胰液)刺激后,腹膜充血,由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子,使血管爱秀性增加,渗出富于中性白细胞、补体、调进理素和蛋白质的液体。细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬,或进入区域淋巴管。间皮细胞受损伤可释放凝血活酶,使纤维蛋白原变成纤维素。纤维素在炎症病症的周围沉积,使病灶与游离腹腔隔开,阻碍细菌和毒素的吸收。如果感染程度轻,机体抵抗力强和治疗及时,腹膜炎可以局限化,甚至完全吸收消退。反这,局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织坏死、细菌和纤维蛋白凝固,渗出液逐渐由清变浊,呈脓性。大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色,稍稠,如合并夶氧菌混合感染,脓液有粪臭味。

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