便秘（外科）(2)

⑵膨胀性泻剂（充肠剂）：这种制剂含纤维素，吸水后形成柔软的凝胶，使粪便容易排出，并可刺激肠蠕动。服后1至数天发生作用，无全身作用，可以长期使用，尤在低纤维膳食、妊娠期、撤退刺激性泻剂时为宜。小麦麸皮、玉米麸皮、魔竽淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂等均属此类。服用这类制剂时须注意多饮水；有肠狭窄者，因可引致肠堵塞，应慎用。

⑶软化剂：为表面活化剂，能使粪便中的脂肪与水容易混合，并增加肠道分泌，如辛丁酯酸钠（钙）。通过口服，本身不吸收，但可增加其他物质的吸收，可能与泻剂的肝毒性有关。只宜于短期（1～2周）使用，故不适合用于慢性便秘。

⑷润滑剂：如石蜡油。在肠道中不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出；同时又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔、软化大便，口服后6～8小时发生作用。长期使用可妨碍脂溶性维生素的吸收。不应与表现活性剂同时使用，以名增加矿物油的吸收。本品还是从肛门漏出，引起瘙痒。只能短期使用，不适于慢性便秘。

⑸高渗性泻剂：因高渗性作用，增加肠腔内压，刺激肠蠕动。甘油直接注入直肠后，由于高渗透压刺激直肠壁引起排便反射，兼有润滑作用，几分钟内可引起排便。乳果糖经结肠细菌代谢为低分子时的酸，降低结肠pH值，增加肠蠕动。

⑹其他泻剂：曾使用过的一些泻剂还有甘汞、芦荟、牵牛、巴豆、硫磺等，现已不用。

处理便秘病人时，应熟悉上述泻剂的作用，合理用泻。一般来说，慢性便秘以膨胀性泻剂为主，仅在必要时再使用刺激性泻剂。急性便秘可酌情选用小剂量的盐类泻剂、刺激性泻剂、润滑剂等，但不要超过1周；如超过1周仍不能纠正便秘，应仔细寻找病历。凡有长期滥用刺激性泻剂者，必须逐渐停用，并加服膨胀性泻剂。作者曾多次处理长期滥用各种泻剂者，停药后用服麸皮制剂，同时多饮水，逐渐恢复规律排便，此过程中，可酌情间断加用少量其他缓泻剂，以帮助平稳过渡。

不少患者自行或按医嘱长期、连续服用各种泻剂，其实，一次用泻剂将结肠完全排空后，需3～4天结肠才能重新充满，因此，连续用药是不妥当的。一般泻剂口服后需6～8小时发生作用，故较合理的服药时间应为睡前，这样，次晨起床后或早餐后排便，更符合生理。

㈣灌肠：主要适应症是术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘。温生理盐水较为适宜，因其对肠道刺激小。而肥皂水因对结肠粘膜刺激太大，应避免使用。另外，经常灌肠是产生依赖性，应予注意。

㈤外科治疗：外科治疗的适应症主要是结肠、直肠、肛管器质性或功能性病变所引起的便秘。

1.结肠阻塞：由于以往的常规检查手段即能容易地明确此类病变，从而及时采取相应的治疗措施，恢复结肠的畅通，消除便秘症状。

2.直肠肛管出口阻塞：

⑴肛管狭窄、肛裂、痔可分别作相应的外科处理，注意必须保护肛管组织，以免术后造成新的狭窄。

⑵直肠内套叠(rectal intussusception)。

⑶直肠前突（rectocele）：在女性中十分常见，但仅部分病人有便秘症状，而且直肠前突的深度与排便困难的程度并无明显的平行关系。这提示，发现直肠前突不等于发现了便秘的真正病因。据作者研究的结果，直肠前突只是盆底松弛所引发的诸多临床表现中的一种表现形式，而且相当多的肠道慢转动型便秘患者也有明显的直肠前突。只有经过反复、周密的检查，排队了肠道慢转运、内外括约肌、盆底肌功能失常和直肠内套叠以及滥用泻药的影响后，再经1～3个月严格的保守治疗，确定直肠前突是引起出口阻塞症状的主要原因，而且保守治疗不能解除症状时施行直肠前突修补手术才能获得预期的效果。如果仅凭某些检查便急于手术治疗，很难得到可靠的远期疗效。

⑷盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome）和耻骨直肠肌综合征（puboreetalis syndrome）：都是因盆底肌（横纹肌）在排便时不能松弛，甚至反而收缩，以致封闭盆底出口，引起排便困难的综合征。两征在病因、诊断、治疗等方面都还有许多问题有待进一步探讨。以往认为，两征的主要区别是后者有耻骨直肠肌肥大，故一段时间内曾采用耻骨直肠肌部分切除术、切断术治疗此类疾患，但远期疗效均不理想，目前，多倾向采用生物反馈疗法以训练病人排便时松弛盆底肌，坚持长时间训练，获得了较好的疗效。作者对上述两综合征进行了研究以后，认为这一类疾病的发病原因可能与潜在的先天异常有关。两种综合征可能是同一疾病的不同发展阶段。其临床的共同特征是排便时盆底横纹肌反射性弛缓功能失常，导致盆底肌、外括约肌整体反常收缩，而在安静及盆底收缩时无明显异常，故建议统一改称为“盆底失驰缓综合征”（unrelaxed pelvic floor syndrome）。由于迄今为止还不能从解剖学、生理学、组织学方面证实后一综合征的病理变化仅发生在耻骨直肠肌，而作者对多例此类患者进行耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、外括约肌同步肌电测量，均证实系同步反常放电，因此，“耻骨直肠肌综合征”一名不妥建议放弃。单独切除或切断耻肌直肠肌不能改变产生盆底及外括约肌整体反常收缩的病理生理机制，而且，手术造成的损疗法治疗此类患者，其中年轻患者便秘症状缓解。作者认为，以过类患者应首先采用生物反馈疗法，并配合其他能缓解排便困难的措施如高纤维膳食等，以尽力恢复正常排便反射。下列几项可列为手术指证：①直肠指诊扪及盆底肌显著肥大并导致肛管狭窄，后方直肠呈袋状后突；②肛肠动力学检查，肛管功能长度有感于5～6cm，而内括约肌功能正常；③盆底肌电图检查，盆底横纹肌有超过正常值上限的病理多相波，并有确定的模拟排便时反常放电；④肠道转运功能检查有明显的排出功能失代偿，即标志物潴留于直肠壶腹；⑤长期（至少有感于3个月）严格的保守治疗无效，病人极其痛苦者。因后方肌部分切除术能缩短肛管长度，减少排便阻力，在设计合理、操作细致的前提下，可作为本征后期的一种姑息疗法。其横纹肌切除程度以使术后肛管功能长度不少于3cm为妥。

3.内脏神经病变：

⑴先天性巨结肠：而短段先天性巨结肠患者，可采用强力扩肛或肛管直肠平滑肌切除术。文献报道该法疗效较好，且可同时达到诊断和治疗两个目的。手术要点：于肛管后方，从粘膜下向上切除约1cm宽，6～10cm长之内括约肌和直肠平滑肌肌条，然后缝合创口。