大肠癌(2)

2．病理类型：原位癌可切除癌下缘1cm直肠；溃疡型、菜花型、环形癌下缘切除4～5cm
直肠；浸润型癌下缘应切除7cm以上直肠。

3．性别、体型及年龄：女性骨盆宽，分离切除吻合比较容易，宜尽量保肛，男性骨盆窄小，吻合困难，保留肛门要谨慎；瘦高型病人宜做保肛手术，而矮胖型病人则不宜；青年人直肠癌易早期出现转移，恶性程度一般较高。尽量选择迈尔氏术式，60岁以上的病人由于全身情况差，宜选择姑息性治疗。

4．分化及固定程度：低分化癌局部复发率高，需切除较多边缘及进行彻底淋巴结扫除，中高分化恶性程度相对好，肿瘤边缘切除可以少一些；如癌与周围组织器官固定应一并切除，然后根据切除器官进行重建或改道。

5．晚期直肠癌出现远处转移不宜做根治术，考虑行姑息切除或癌肿上段造瘘解除梗阻。

三、大肠癌放射治疗

虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段，然而单纯手术后的局部复发率较高，因为多数病员手术时已非早期，Dukes'B期术后的局部复发率约25％～30％，Dukes'C期术后局部复发率为50％左右，大多数局部复发发生在盆腔内，因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。

（一）大肠癌的放疗方案

1.根治性放疗：通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。

2．对症性放疗：以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。

3．放疗、手术综合治疗，有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。

(二)大肠癌放疗的方式

1．术前放疗：术前放疗具有下列优点，①癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而固定，估计切除有困难的癌肿，术前放疗可使瘤体缩小，从而提高切除率。③放射生物学的研究表明，在血供或供氧减少时，术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。

术前放疗应严格掌握剂量，以中等剂量(3500～4500cGY)为宜，既不增加手术并发症，又能提高手术疗效。

2．术后放疗：术后放疗具有下列优点：①根据手术发现，在切除原发肿瘤后，对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位，从而使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳。②原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，有利于提高残留癌对放射线的效应。

3．术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处，用β线进行一次大剂量照射。

(三)大肠癌的放疗禁忌症

1．严重消瘦、贫血者。

2．经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。

3．严重感染或脓毒血症者。

4．局部已不能忍受再次放疗者。

5．白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。

(四)放疗的并发症

1，术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。

2．腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。

3．单纯性肛门炎(1％～2％)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小肠不完全梗阻(1％)。

4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱症和血尿(1．5％)等。

5．全血细胞减少。

(五)放疗的辅助治疗

1．对恶心呕吐者，酌予胃复安等药物治疗，顽固性呕吐者给枢复宁治疗。

2．对白细胞数下降者，给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。

3．对皮肤反应者，一度反应时会阴部用滑石粉涂扑，二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。

四、大肠癌的化疗

化学治疗是结直肠癌的重要辅助治疗手段之一，也是结直肠癌综合治疗中不可缺少的一
个重要组成部分。治疗的目的是防止和减少复发与转移，从而提高手术治疗的远期疗效。

(一)辅助化疗的原则

1．循环中可有隐匿的存活瘤细胞和局部、远处或两者均有显微镜下癌细胞灶。

2．当肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效，即在瘤负荷减少或生长指数比率较大时，化疗效果较易发挥。

3．具备已证明对该肿瘤有效的制剂。

4，细胞毒治疗显示一个剂量——反应关系，因此必须给予最大的耐受剂量，并且疗程必须是以杀灭所有肿瘤细胞为限。

(二)化疗的主要适应症

1．适用于Dukes'B、C期病人术后化疗。

2．局部化疗。

3．晚期病人姑息化疗。

(三)化疗的禁忌症

1．恶液质状态病人。

2．严重心血管疾病患者或肾功能障碍者。

3．血象不适用化疗者。

(四)化疗的方式

1．全身静脉用药化疗。

2．肝动脉插管化疗：结直肠癌肝转移可引起进行性肝破坏，最后导致患者死亡。未得到治疗的结直肠癌肝转移病人，中位生存期为2.5个月～6个月。有许多药物如5-Fu与5-Fu-DR(氟脲嘧啶脱氧核苷)在肝脏内代谢成为低毒产物，因而经肝动脉灌注这类药物浓度增加，全身毒性则降低，且肝动脉插管化疗的有效率50％以上，大大高于5－Fu静脉给药的疗效(约20％)。这是通过肝动脉应用化疗药物治疗肝转移癌的机制。

3．门静脉置管化疗，术中经小肠系膜静脉或横结肠静脉或相距幽门5cm的胃网膜静脉插入导管，门静脉灌注的时间多安排在完成肠吻合术后6小时，5－Fu600mg/m2+肝素钠5000u溶于5％葡萄糖液中，门静脉连续灌注24h，滴速为40m1／h，连续灌注7天。

4．术中辅助性肠腔化疗：肠腔内灌注化疗药物，减少吻合口复发的措施之一，为肛肠肿瘤手术无瘤技术的重要组成部分。其方法为：手术时先将准备切除肠段的两端各距瘤缘8～10cm处用布带环扎肠管。如直肠癌则闭锁肛门，然后向肿块的肠腔内注入5－Fu 30mg/kg(溶于盐水500ml中)，30分钟后再结扎，切断供应该切除肠段的动静脉，按常规步骤完成手术。

5．腹腔化疗：通过腹腔内直接给药使腹腔内药物浓度增高，效价维持时间长。同时，这种腹腔内给药所形成的药物浓度为静脉给药的数百倍，且药物经门静脉系统吸收，对门静脉系统和肝脏内的癌细胞具有较好的治疗效果。常用的化疗药物为5-Fu、MMC(丝裂霉素)、ADM(阿霉素)、DDP(顺氯氨铂)、MTX(氨甲喋呤)等。5－Fu和MMC两药合用有协同作用。能直接杀伤癌细胞，是临床上常用的方案。具体方法为：化疗药物以1．5L～2L液体稀释，加温至37℃，一次腹腔灌注后夹管4小时，使药物在腹腔内均匀分布，接触所有部位并维持一定作用时间，然后采用负压尽量将化疗液吸出，以减少药物的积累。一般每天1次，连用5天为一疗程。