直肠脱垂(2)

⑷直肠前壁折叠术：1953年沈克非根据chengren完全性直肠脱垂的发病机理，提出直肠前壁折叠术。方法：经腹游离提高直肠。将乙状结肠下段向上提起，在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合，每层用丝线间断缝合5～6针。每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，每两层折叠相隔2cm，肠壁折叠长度一透过肠腔，只能穿过浆肌层。由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、变硬，并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜），既解决了直肠本身病变，也加固了乙、直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的观点。上海长海医院曾报告41例，仅4例复发（9.8%），出现并发症12例，计排尿时下腹痛7例，残余尿2例，腹腔脓肿、伤口感染和腹内侧神经炎各1例。

⑸Nigro手术：Nigro认为，由于耻骨直肠肌失去收缩作用，不能将直肠拉向前方，则盆底缺损处加大，“肛直角”消失，直肠呈垂直位，以致直肠脱出，因此他主张重建直肠吊带。Nigro用Teflon带与下端直肠之后方及侧位固定，并将直肠拉向前方，最后将Teflon带缝合于耻骨上，建立“肛直角”。手术后直肠指诊可触及此吊带，但此吊带无收缩作用。此手术胜于骶骨固定之优点是：盆腔固定较好，由于间接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。Nigro报道了60多例，经10年以上随访，无1例复发。此手术难度较大，主要并发症为出血及感染，需较有经验的医生进行。

2.脱垂肠管切除术

⑴Altemeir手术：经会阴部切除直肠乙状结肠。Altemeir主张经会阴部一期切除脱垂肠管。此手术特别适用于老年人不宜经腹手术者，脱垂时间长，不能复位或肠管发生坏死者。

优点是：①从会阴部进入，可看清解剖变异，便于修补。②麻醉不需过深，老年人易忍受深入。③同时修补滑动性疝，并切除冗长的肠管。④不需移植人造织品，减少感染机会。⑤死亡率及复发率低。但本法仍有一定的并发症，如会阴部及盆腔脓肿，直肠狭窄等。Altemeir（1977）曾报告159例，有8例复发（5.03%）。死亡1例。早期并发症47例，如会阴部脓肿（6例），膀胱炎（14例），肾盂肾炎（7例），肺不张（7例），心脏代偿不全（6例），肝炎（4例），腹水（3例）。晚期并发症6例：盆腔脓肿（4例），直肠狭窄（2例）。

⑵Goldberg 手术，经腹切除乙状结肠+固定术：由于经会阴部将脱垂肠管切除有一定的并发症，Goldberg 主张经腹部游离直肠后，提高直肠，将直肠侧壁与骶骨骨膜固定，同时切除冗长的乙状结肠，效果良好。1980年他总结20年（1952～1977）来103例，仅1例死亡。随访中9例有粘膜脱垂，复发病例用石炭酸植物油注射治疗或胶圈套扎治疗，效果佳。并发症12例（12%）：计结肠梗阻及小肠梗阻各3例，吻合口瘘、伤口裂开、严重骶前出血、粪瘘、急性胰腺炎及食管裂孔疝急性箝闭各1例。

3.肛门圈缩小术：将宽1.5cm筋膜式尼龙网带或硅橡胶网带置于肛管周围，使肛门缩小制止直肠脱垂。仅适用于老年和身体衰弱者。方法：在肛门前后各切一小口，用弯血管钳在皮下缘经肛门潜行分离，使二切口相通。由切口将尼龙网带绕肛管上部周围，结成环状使肛门容一食指通过。术后易发生感染和粪便嵌塞，复发率较高。

（三）治疗选择

直肠脱垂有很多治疗方法，应按年龄、脱垂种类和全身情况选择不同治疗。每一种手术均有其优缺点及复发率，没有任何一种手术方法可用于所有需手术的病人，有时对同一患者需用几种手术方法。如Goligher对152例完全性直肠脱垂使用了10种（153次）手术方法；上海长海医院78例直肠脱垂在1981年以前也用了11种治疗方法。不论采用何种手术，术后都应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素，使手术固定的直肠及乙状结肠与周围组织产生牢固的粘连。

儿童和老年不完全和完全肛管直肠脱垂都应先用非手术疗法，如不见效，可采用直肠内粘膜下注射疗法，很少需要腹内手术。chengren不完全脱垂可用注射疗法、粘膜纵切横缝术。成年人完全脱垂以腹内直肠固定或悬吊术安全，并发症、发病率及死亡率都较低，效果良好。乙状结肠和直肠部分切除术效果也较好，但术后并发症较多。不能复回的脱垂或有肠坏死的可经会阴行直肠乙状结肠部分切除术。

【病因学】

引起直肠脱垂的因素有以下几种。

（一）解剖因素

小儿骶尾弯曲度较正常浅，直肠呈垂直状，当腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易于脱垂。某些成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，当腹内压增高时，肠襻直接压在直肠前壁将其向下推，易导致直肠脱垂。

（二）盆底组织软弱

老年人肌肉松驰，女性生育过多和分娩时会阴撕裂，幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全、萎缩，不能支持直肠于正常位置。

（三）长期腹内压力增加

如长期便秘、慢性腹泻、前列腺肥大引起排尿困难、慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直肠脱垂。

【发病机理】

目前对直肠脱垂的发生有两种学说。一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。二是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。

【临床表现】

根据脱垂程度，分部分性和完全性两种。

（一）部分脱垂（不完全脱垂）

脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为2～3cm，一般不超过7cm，粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。

（二）完全脱垂

为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm，甚至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。