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心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22
治疗措施】【病理改变】【临床表现】  

概述

心肌梗塞病变累及乳头肌可产生程度不等的二尖瓣关闭不全。冠状动脉粥样硬化性心脏病人经心导管检查约3%有二尖瓣关闭不全。冠心病引致的二尖瓣关闭不全可由急性或慢性乳头肌缺血所引起。心肌梗塞时,乳头肌可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂。虽然腱索和瓣叶无异常病变,但相应部位的二尖瓣瓣叶丧失启闭功能,在发生梗塞后早期即呈现严重的二尖瓣关闭不全。在急性心肌梗塞病例中,因乳头肌断裂而死于突然发生的重度二尖瓣关闭不全者约占0.4~5%。一部分病人心肌梗塞虽引起乳头肌缺血坏死,但未立即完全断裂,或因长期缺血,坏死的心肌组织逐渐被纤维组织所替代,乳头肌变薄、伸长,收缩功能减弱或丧失,在心肌栓塞后2个月以上才呈现二尖瓣关闭不全。

治疗措施】

乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约75%于起病后24小时内死于休克和心力衰竭;部分断裂者预后较好,起病后1个月约50%的病例仍能生存,并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。冠心病人并有二尖瓣关闭不全者,5年生存率不及50%。

手术操作技术:乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例,病情严重,需紧急施行外科治疗。经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后,应立即进行主动脉内气囊反搏,暂时改善或维持循环功能后,在体外循环结合低温下进行手术。前胸正中切口,纵向锯开胸骨,切开心包,显露心脏。与此同时,切取一段大隐静脉供作分流移植术。然后全身肝素化,于上、下腔静脉或右心房内插入引血导管,升主动脉内插入给血导管,开始体外循环,用冷生理盐水作心脏局部深降温,于升主动脉放置阻断钳,经升主动脉根部插入注射针,注入冷心脏停搏液。先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术,然后经房间沟左心房切口,切除二尖瓣,替换以机械或生物瓣膜。由于二尖瓣瓣环组织脆弱,缝线应穿越足够的组织,牵拉缝线时操作应轻柔,以免组织撕裂,用衬垫小块织片作间断缝合,可增加持线牢度。完成二尖瓣替换术后,取除主动脉阻断钳,恢复冠循环血流,再部分钳夹主动脉壁,作大隐静脉-升主动脉吻合术。在瓣膜替换术之前先作远侧分流移植术吻合口,可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时,已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂。

慢性缺血性二尖瓣关闭不合的手术操作方法取决于病变情况。先作冠状动脉分支大隐静脉吻合术,然后再处理二尖瓣,通常经房间沟左心房切口显露二尖瓣。瓣膜病变局限于后瓣叶者,可作二尖瓣成形术及/或瓣环缝缩术。病变位于前瓣叶范围较广泛者,则需行瓣膜替换术。合并室壁瘤及室间隔穿孔者,则经左心室切口切除室壁瘤,缝合心室间隔破口,切除病变的乳头肌和二尖瓣后,作瓣膜替换术(图1)。

图1 室壁瘤、室间隔穿孔及缺血性二尖瓣关闭不全的手术治疗
⑴切开室壁瘤;⑵切除室壁瘤壁,缝合室间隔破口;⑶用织片加固心这到间隔缝合处;⑷切除二尖瓣及乳头肌;⑸缝合人工二尖瓣;⑹二尖瓣替换术已完成;⑺缝合左心室切口

手术疗效:手术死亡率与心肌梗塞的范围、左心室功能状态及手术时间有密切关系。发生心肌梗塞后1周内施行外科手术治疗者,手术死亡率为40%;2~3周后施行手术者,则降至30%以下。慢性缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的早期死亡率则为10~15%。影响手术死亡率的因素有心功能等级、左心室喷血分数、手术时年龄和是否并有室壁瘤等。术后3年生存率约为50~65%,多数病例在术后1年内死亡。

病理改变】

前外与后内乳头肌的顶端各自发出腱索,连接于二尖瓣瓣叶边缘,每个乳头肌分别负责二尖瓣两个瓣叶前半部或后半部的腱索功能。在心室收缩时拉紧二尖瓣防止瓣叶边缘向左心房翻转,产生关闭不全。前外乳头肌的血供来自左前降支的对角支和回旋支的边缘支,而后内乳头肌的血供则仅来自右冠状动脉的后降支,因此在冠心病人中后内乳头肌较之前外乳头肌更易发生缺血性病变。约80%的急性乳头肌断裂发生在后内乳头肌。心肌梗塞造成的乳头肌坏死断裂,由于急骤产生二尖瓣关闭不全,心室收缩时大量血液从左心室返流入左心房,左心室排血量减少,血压降低,严重者呈现休克,同时肺血管充血,出现肺水肿。

急性心肌梗塞仅引致乳头肌部分断裂者,虽然乳头肌受牵拉而伸长,心室收缩时一部分二尖瓣瓣叶脱垂入左心房,产生二尖瓣关闭不全,但程度较轻,返流量不多,对血流动力学的影响较小。有的病例心肌梗塞时缺血的乳头肌未断裂,逐渐被纤维疤痕组织所替代,收缩能力丧失,薄弱的乳头肌被拉长,虽然腱索与乳头肌仍保持连接,但因乳头肌功能失调,心室收缩时二尖瓣瓣叶仍可脱垂入左心房。然而二尖瓣返流量一般不太多,病程进展较慢,但可发展到呈现左心衰竭。这种情况在心肌梗塞后2个月以上因二尖瓣关闭不全而施行手术治疗的病例中较为常见。

乳头肌断裂或功能失调引致二尖瓣关闭不全的病例,常伴有心室游离壁心肌梗塞,梗塞的范围和受累的心肌厚度颇多差异,可为透壁梗塞或梗塞病变仅限于心内膜下区,严重者乳头肌断裂引起的二尖瓣关闭不全可与心室间隔穿破、心室游离壁穿破或室壁瘤合并存在。

临床表现】

乳头肌断裂可在急性心肌梗塞起病后数小时至2周内突然呈现急性肺水肿及/或低血压和休克症状。一般情况迅速恶化。心尖区可听到新近出现的收缩期杂音,传导到腋部。乳头肌部分断裂者杂音更易听到,心尖区常可听到第3心音,胸部X线检查显示肺水肿,但心脏和左心房增大不常见。右心Swan-Ganz漂浮导管检查,显示左心房压力升高,压力曲线呈高而尖的V波,但心室水平无左至右分流,可以排除心室间隔穿破。

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