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单纯性(孤立性)肾囊肿


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22
治疗措施】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【并发症】【鉴别诊断】【预后】  

概述

单纯性肾囊肿通常为一侧单发,但也可是多发或呈小房性,极少发生于双侧,与多囊肾相比,在临床表现及病理表现都有所不同。

治疗措施】

(1)特殊治疗:

①当排泄性尿路造影,肾断层X线摄影术,超声影象及CT仍未能做出最一诊断,可选择作血管造影,而经皮囊肿穿刺抽吸则作为下一步诊断手段,这既可在X线荧光屏监视下也可在超声影象监测下进行。发现清亮的囊液是令人鼓舞的征象,但抽吸液仍应做细胞学检查。还应测定其脂肪含量,脂肪含量增高则符合肿瘤的诊断。随后将囊液充分引流,并代这以造影剂。接着在不同体位下摄片,以显示囊壁光滑度,有无赘生物存在。抽出造影剂前,将3ml碘酯脂注入囊腔内,这将减少液体再积聚引起的改变。Bean 1981年介绍了将95%酒精注入空囊内,用这种方法,他在29例患者中只发现1例复发。若只单纯将囊肿抽空,则约大部分会复发。若抽吸液为血性,可考虑手术探查,因此时病变严重,甚至已发生癌变。

②如明确诊断,可考虑保留囊肿,毕竟囊肿损害肾脏的情形罕见。

③当诊断仍有疑问时,可考虑手术探查。Ambrose等1971年在大多数已确诊为囊肿时,仍宁愿手术探查。在他们所行55例手术中。5例被证实已有癌变,占9%。通常只将囊肿的肾外部分切除。若肾脏严重受损时,肾切除也是适应症,但这很少见。

(2)并发症的治疗:当囊肿并发感染时,应加强抗菌素治疗,尽管Muther和Bennett1980年发现囊液中抗菌素所能达到的浓度很低。因而常常需行经此穿刺引流。经此穿刺引流失败的话,采取手术切除囊肿壁的肾外部分并引流,也被证明疗效颇佳。发生肾积水时,切除引起梗阻的囊肿壁可以解除输尿管梗阻。累及肾脏的肾盂肾炎提示存在尿路梗阻,继而输尿管引流不通畅。切除囊肿后,自然就缓解了尿路压力从而使抗菌治疗更为有效。

发病机理】

单纯性肾囊肿究竟为先天性的还是后天性的,尚不明了。其起源可能与多囊肾相似,只不过是程度不同而已。从另一方面说,通过造成肾小管梗阻及局部缺血,可使动物患上单纯性肾囊肿。这又提示这种病损还可以是后天性的。随着囊肿的增大,基压迫可损坏肾实质,但还不至于使肾功能受损。一个孤立囊肿发生的部位可正好压迫到输尿管,从而引起进行性肾积水,这种情形出现后接着可并发感染。Feiner、Katz和Gallo 1980年注意到后天性肾囊肿疾病常见于长期透析患者。Kessel和Tynes1981年观察到2例肾囊肿自行消退。 

病理改变】

单纯性肾囊肿常累及肾下极。出现症状的囊肿其直径平均约为10厘米,但也有少数可大至充满胁腹部。囊肿内通常含清亮琥珀色囊液。囊壁很薄,囊肿常呈“蓝色圆顶”状。偶可见囊壁钙化。约5%的囊肿含血性囊液,其中半数囊壁上可能有乳头状癌。单纯性肾囊肿好发于肾脏表面,但也可位于深部。当一囊肿位于深部时,其囊壁就与肾盂及肾盏的上皮内壁紧连,要将它们分开十分困难,但囊肿并不与肾盂相通。镜检可发现囊壁有重度的纤维变性及玻璃变性,还可见到钙化区域,邻近肾组织也受压发生纤维变性。许多发生于儿童的单纯性肾囊肿已有报道,但巨大囊肿还是罕见于儿童。此时,须先排外癌肿存在的可能。在尿路造影中,多小房性肾囊肿与肿瘤可相混淆。超声影象可以确诊,偶需行CT及MRI检查。

临床表现】

(1)症状:常见的疼痛位于胁腹及背部,通常呈间歇性钝痛。当出血使囊壁扩张时,可出现突发性剧痛。胃肠道症状偶可出现,而疑为消化性溃疡或胆囊疾病。患者可自行发现腹部包块,尽管如此大的囊肿少见。当囊肿发生感染时,患者常诉胁腹疼痛,全身不适并有发热。

(2)体征:体格检查多为正常,偶于肾区可触及或叩及一包块。若囊肿发生感染时,胁腹部可有压痛。

(3)实验室检查:尿液分析多呈正常。镜下血尿罕见。肾功能检测也正常,除非囊肿为多发性或双侧性的(罕见)。即使一侧肾脏表面广泛破坏,对侧肾也可因代偿性肥大而维持总肾功能的正常。

(4)X线检查:在腹平片中常可见到肾影中有一部分膨大或其上有一包块压迫。囊肿的重量或位置可引起肾脏扭转导致肾轴异常。有时在肿块边缘可见到条纹状钙化影。排泄性尿路造影可确诊。在静脉推注造影剂后1~2分钟摄片中,可见肾实质血管密度增高,而囊肿占据的那部分空间则不会,因为其中没有血管。尿路造影连续摄片显示有包块存在。囊肿周围的一个或数个肾盏或肾盂常因凹陷或弯曲,而变得增宽、变平甚至管腔消失。斜位或侧位片也是有助于诊断。当包块占据了肾下极,输尿管上段便会向脊柱移位。肾脏本身也会发生旋转。通过可透射线的囊液或以看到腰大肌。当常规尿路造影不能有效区分不透光的肾实质时,肾断层X线摄影术可增大有血管的肾实质与囊肿的对比度。偶见肾实质肿瘤亦有相对无血管,从而易与囊肿相混淆。少数情况下,囊肿壁也可发生肿瘤,因此有必要作更进一步的鉴别诊断检查。

(5)CT扫描:鉴别肾囊肿与肿瘤,CT是最精确的。囊液密度近似于水,而肿瘤的密度则与正常肾实质相近。静脉注射造影剂后,肾实质变得更为浓密,而囊肿仍不受影响;囊肿壁与肾实质有明显界限,而肿瘤则无;囊肿壁很薄,肿瘤却不然。从许多方面来说,鉴别囊肿和肿瘤CT要优于穿刺抽液判断。

(6)肾脏超声检查:在采取非侵入性诊断技术来鉴别肾囊肿和实质包块时,超声检查占有很大比例。当超声检查发现符合囊肿的影象时,就可在超声影象监视下,穿刺囊肿并抽吸囊液。

(7)同位素扫描:做直线扫描可显示出包块轮廓,但难以区分囊肿或肿瘤。采用锝扫描摄影术可显示无血管的包块。

(8)在囊肿摄影术下经皮囊肿抽吸:当上述检查对鉴别囊肿及肿瘤仍有疑问时,则有必要行穿刺抽吸。

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