创伤性枢椎前滑脱(2)

枢椎作为整个枕颈部复合体与下位颈椎的连接部，在脊柱的生物力学上有很重要的意义。其前柱的上部是齿状突，与寰椎前的弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节；下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C₃椎体连结；其后柱的椎板和棘突均较为宽厚与坚实，棘突较长且尾部分叉，与其他颈椎棘突有明显的形态上的区别，在颈椎后路手术中，可作为定位的解剖标志；其中柱则较为薄弱，上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突之间为一狭窄的骨质连结，通常称为峡部，其间又有一椎动脉孔穿越，在解剖上属于一个脆弱部位。

从生物力学观点考虑，一个轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线，通过峡部（图1）。一个伸展力量作用于齿状突产生一个集中点，迫使它在矢状面上绕X轴旋转，这个力依靠两个力平衡：一边是张力，作用于前纵韧带、椎间盘和后纵韧带；另一边是压力，作用于C_2～3的小关节突关节。这两个相等和相对的力产生了一个平衡点，位于枢椎上、下关节突之间的峡部（图2），恰好也是解剖上的薄弱处，当应力超出其极限时，将导致骨折。

图1　自上而下暴力以第二颈椎椎弓为力的焦点

图2　伸展暴力作用于齿状突，在枢椎椎弓根产生最大力矩

损伤机制

几个主要的损伤机制：（1）如上所述的超伸展外力是枢椎峡部断裂的一个主要的损伤机制；（2）如同绞刑中使用颏下绳结的机制。已有大量的研究确定这种损伤，称为Hang-man骨折，有折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘和后纵韧带的断裂。其损伤机制是过伸加上突然和猛烈的牵张暴力，造成颅颈分离，即枢椎椎体和颅寰结构作为一个整体向上分离，后方的枢椎后结构与C₃的连结仍是完整的。（图3），常造成脊髓横断并立即死亡。但也有承受了这种损伤的一些报道，既使存在有短暂的神经症状，这个区别被解释为载荷方向和重量，以及施加时间不同所致。作为绞型犯，他必须被“颈部悬吊一直到死”，随着时间的延长，关键的软组织达到衰竭负荷，引起颅颈分离和死亡；（3）在车祸或跳水事故中，损伤机制为过伸加轴向压缩暴力。伸展是由于身体前冲，前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了轴向的压力，可能还有旋转的成分。Rogers注意到相当多的附属于枢椎骨折的颈₃椎体压缩性骨折，还有其他不能用一种简单的伸展机制来解释的损伤，他的患者中有1例伴有C₇～T₁关节突骨折，这强烈提示轴压力相反，汽车事故或其他减速事故中是过伸伴轴向压缩暴力作用于枢椎；（4）在少数情况下，屈曲损伤是Hangman骨折的原因。

图3　绞刑所致颅颈分离

实际上，有一大群枢椎弓根骨折的病例，其损伤的组合依据涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间。总的来说，暴力到达时脊柱各结构的位置，特殊患者其脊柱结构的独特的力学特征都决定了特别的损伤、破坏的结构成分和移位的程度。当医师观察到一个创伤性枢椎前滑脱时，X轴的弯曲是致伤暴力的主要组成部分，而最可能涉及的机制是过伸。

【临床表现】

表1 Hangman骨折的Francis分类

等级 移位 成角（度） Ⅰ <3.5mm <11 Ⅱ <3.5mm >11 Ⅲ >3.5mm或<0.5椎体宽度 <11 Ⅳ >3.5mm或>0.5椎体宽度 >11 Ⅴ 椎间盘破裂   

分类

一直到1981年，才出现Hangman骨折分类的标准。首先是Francis等按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况将Hangman骨折分为5个等级（表1）。移位的测量是在侧位片上C₂、C₃椎体后下缘分别画垂线、测量垂线距离；成角是C₂、C₃椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数。（图1）

图1 Hangman骨折水平移位及成角的测量

Ⅰ级骨折被认为是稳定的，Ⅱ～Ⅳ级骨折是不稳定的，Ⅴ级骨折意味着移位超过C₃椎体矢状直径的一半或成角畸形已造成至少一侧C_2～3间隙大于正常颈椎间盘的高度。

同年，Effendi等根据骨折的稳定程度将其分为三型：Ⅰ型是稳定的骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C₂₃椎体间结构是正常的；Ⅱ型骨折是不稳定的骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C₂₃椎体间结构已有损伤。Ⅲ型骨折是移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C₂₃小关节突关节发生脱位或交锁（图2）。

图2　Hangman骨折的Effendi分类

1985年，Levine和Edwards根据骨折的形态和稳定程度结合损伤机制将其52例创伤性枢椎滑脱的患者分为四型；Ⅰ型骨折有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8％；损伤机制是过伸加轴向载荷造成枢椎中弓在伸展位上断裂。Ⅱ型骨折有超过2mm的前移和显著的成角，是不稳定骨折，占55.8％；损伤机制是过伸和轴向载荷引起中弓近乎垂直的骨折，随后突然的屈曲导致椎间盘的后部纤维伸展和椎体的前移和成角，C