颈椎小关节创伤性退变性关节炎

【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【鉴别诊断】【预防】  

【概述】

慢性颈痛是一种很常见而又易被忽略的临床症状。临床医师易将其与颈椎间盘突出或颈部肌肉劳损联系在一起。然而，随着人们对小关节研究的深入，越来越多的证据表明，颈椎小关节突病变是颈痛的重要原因之一。因退行性波及颈椎后方小关节的一部分或全部，呈现损伤性关节炎反应，并产生一系列临床症状者，谓之颈椎小关节创伤性退变性关节炎。本病在临床上比较常见，是引起慢性颈痛、颈源性头痛及神经根型颈椎病的重要原因之一。

【诊断】

颈椎创伤性退变性小关节炎，在早期主要表现为慢性颈痛，常易被人误以为肌肉劳损而忽略，缺乏特征性表现和放射学异常表现，易被误诊和漏诊，对晚期患者的诊断则较为容易。诊断依据为：

头颈部的外伤史　尤其有车祸等外伤史的患者应高度怀疑，部分患者，则无明确的外伤史。

疼痛　疼痛范围符合分布规律，有明显压痛者应进行神经阻滞试验，该方法具有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧枝支配。而该枝在关节突腰部与骨面相贴，因此若疼痛由小关节引起则阻滞有效。疼痛在注射局部麻药后约10分钟缓解，药效持续2小时以上的者判断为阳性反应。此试验阳性是早期诊断本病的特征性表现之一。与关节内阻滞相比，后内侧枝神经阻滞具有简单易行、创伤小、危险性小的特点，且可在关节间隙狭窄者阻滞成功。但由于疼痛消失受患者心理因素影响较大，假阳性率较高。

对此阻滞试验　由于单纯神经阻滞试验受患者的心理干扰，假阳性率较高，为此对一些怀疑因心理影响而阻滞试验呈阳性者可行对比阻滞试验。其原理是布比卡因药效持续时间约为利多卡因作用时间的2～3倍，在分别用布比卡因和利多卡因行神经阻滞试验后，患者症状消失持续时间是否符合两药药理特征而进行判断。此试验可明显降低假阳性率。在操作过程中须注意第二次阻滞应在第一次阻滞效果完全消失后方可继续进行。

小关节内阻滞试验　即在透视下行小关节内局麻药注射，诊断效果更为准确。但由于操作繁琐，并发症多，因此在诊断阶段常为脊神经后内侧枝阻滞试验替代。

后内侧枝神经阻滞法：须在电视透视屏下进行。先根据患者疼痛分布范围和压痛点确定受累小关节，然后用22号（20～24号）90mm的脊柱穿刺针皮行侧路法穿刺至相应小关节背侧，依靠骨性阻力及针尖在侧位像上投影，判断位置后，于关节突腰部（侧位像）注射2％利多卡因0.5ml或0.75％布比卡因0.5ml。因每个小关节受上、下两脊神经后内侧枝支配，因此需行上、下两关节突腰部阻滞。颈_2～3小关节较为特殊，后内侧枝阻滞不可靠。须行第三枕神经三点阻滞法：（1）上关节突软骨下方；（2）下关节突软骨下方；（3）上、下关节突两者之间。阻滞成功的标志为其分布皮区即枕区感觉消失。一般10分钟后疼痛开始缓解并持续2小时以上者为阳性反应。本试验假阳性率较高，达27％（图1），应结合临床具体分析。

图1　脊神经后内侧支阻滞示意图

1.第三枕神经；2.内侧支；3.关节支

根性症状　早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。以颈₃和颈₆脊神经根受压多见，已成为神经根型颈椎病的临床表现。

影像学特点　主要依据平片、断层摄影、CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。SPECT和小关节造影虽对本病早期诊断有帮助，但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。

【治疗措施】

目前，对颈椎创伤性退变性小关节炎虽有多种治疗方案，但尚缺乏特别有效的治疗手段。

保守治疗应根据病情选择不同方法进行处理。

争性加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服消炎止痛药物以及封闭治疗，均能奏效。卧木板床休息，临床起床时用颈围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛，保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手术疗法。

神经阻滞疗法

既有明显诊断作用，同时又可起到止痛，缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性加重期还是慢性期，都是缓解疼痛的有效手段。

小关节注射法

这既是有效的诊断手段，同时更是一种疗效颇佳的治疗方法，该法对神经阻滞试验阳性者均可。

禁忌证

（1）活动性出血性疾病，或进行抗凝治疗的患者；（2）穿刺处有局部感染者；（3）脑血管疾病患者：以免硬化血管受刺激后产生缺血现象；（4）颈椎不稳定者为相对禁忌证，因在穿刺过程中可能招致神经损伤。

方法

须在电视透视下进行。患者取俯卧位，颌下及胸部垫海绵垫，调整头屈曲度使小关节在电视透屏下正侧位象均清晰可见。选择低2个节段的皮肤作为进针点。消毒皮肤，铺巾，用2％利多卡因局麻后，用22号脊柱穿刺针后路或侧路法刺入皮下后不断调整方向，直接穿刺关节间隙。穿破关节囊后有落空感，此时须将针直接抵达软骨面，在透视下确信针已进入关节腔内后略后撤。若行关节关节造影则可注入造影剂。注射2％利多卡因0.5ml和倍他米松2mg，混合液量不宜超过1ml，拨针，观察20分钟后患者方可离开。局麻药可暂时性止痛，而激素则具有长期消炎止痛作用，其可缓解疼痛症状2周至4月不等（图1）