Lisfranc损伤概述(2)

Lisfranc损伤治疗与康复？

早期准确的诊断、及时的处理是治疗的关键，但在治疗 方法上观点不一。多数不主张保守的外固定。首先软组织损伤的评估很重要，一般需要抬高患肢、冷敷等手段减轻组织水肿，如果高度怀疑骨筋膜室综合征，应行筋 膜切开术。根据脱位方向及时准确地手法复位很关键，复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压，减轻软组织的进一步损伤与水肿，为进一步积极的手术治疗创 造条件。闭合复位有时会因为软组织嵌压，或严重的粉碎骨折而失败，这时就要考虑进行切开复位。国外学者描述了一种拇指翘起症(toe-up sign)，是指在复位时发现第1跖骨向足背侧翘起，而不能复位的情况，对于判断胫前肌肌腱嵌压很有价值[7]。手术时机的选择，最好是伤后 12～24h，如果在上述时间内没有手术，由于软组织的水肿，手术一般要在伤后7～10d左右进行。在治疗上的区别无非是闭合复位或切开复位、固定材料采 用克氏针或螺钉。闭合复位克氏针固定，通常用于比较简单的Lisfranc损伤或外侧柱的固定，Hardcastle等处理A型骨折的方法是将第一根克氏 针在内侧由第1跖骨穿向内侧楔骨，第二根由第5跖骨穿向骰骨。闭合复位克氏针固定的优点是简单易行，手术时间短，对患足的软组织干预比较小，缺点是钉道感 染、固定不牢，复位丢失等情况时有发生;切开复位内固定是一种切实和最终的治疗方法，是治疗的趋势所在，越来越多的学者选择了这种方法。切口选择一般是足 背第1、2跖骨之间和第3、4跖骨之间的双切口，但要注意两个切口之间皮瓣的宽窄，并且避免损伤足背动脉。内侧柱和中间柱的固定一般选折螺钉固定，外侧柱 可以选折克氏针固定。一般可以选折AO 3.5mm或4.0mm螺钉进行固定，但3.5mm螺钉的断钉率较高，空心钉的折断率较高，通常不被使用。内植物的植入方向一般选择由第1、2跖骨干分别 向内侧楔骨和中间楔骨。钻孔时由于骨块之间存在微动，钻头容易折断，所以有时复位满意后，一般先用克氏针临时固定不稳定骨块，再行钻孔，比较安全。对于没 有骨折的单纯韧带损伤，可以考虑做关节Ⅰ期融合手术，手术范围包括内侧柱和中间柱，外侧柱可以只以克氏针固定。术中要注意关节软骨面的处理，有时需要植 骨。术后应用石膏或支具保护，在8～12周内避免负重，固定第4、5跖骨的克氏针可在6～8周时拆除，固定其它跖骨的内固定物一般要保留3～4个月 
目前Lisfranc损伤的治疗的金标准为解剖复位、稳定内固定。对非移位损伤（小于2mm）可以采用保守治疗。  

术后康复
Splint 10 –14 days, nonweight bearing 
Short leg cast, nonweight bearing 4 – 6 weeks 
Short leg weight bearing cast or brace for an additonal 4-6 weeks 
Arch support for 3 – 6 months