四诊(3)

　　3.呼吸：呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微多属虚证。

　　4.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证；干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。

　　5.呃逆：呃声高而短，且响亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。

　　（2）嗅气味

　　主要是嗅病人口气，汗气，痰涕及大、小便的气味等。口臭，多为肺胃有热，或有龋齿；或口腔不洁；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。

　　汗有臭秽气味，为瘟疫；汗有腥膻气味为风湿热久蕴于肌肤。

　　咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。

　　鼻出臭气，经常流浊涕为鼻渊证。

　　大便酸臭，秽臭为肠中积热；气味腥臭多属寒。

　　小便臊臭，多为湿热。

　　三、问诊

　　问诊是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。

　　自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。

　　（一）一般问诊

　　包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

　　了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生埋状态和不同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿；青壮年患病以实证多见；老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。长江以南的江湖岸区有血吸虫病；蚕桑地区则多见钩虫病。矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

　　（二）现病史

　　起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。

　　1.问起病

　　起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病的诱因。

　　了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。

　　了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要意义。

　　2.问现在症状

　　(1)问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。

　　①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。

　　恶寒重，发热轻，多为表寒证；

　　发热重，恶寒轻，多为表热证；

　　恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。

　　②发热不恶寒，多为里热证。

　　高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；

　　久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。

　　③畏寒不发热，怕冷，手足发凉，体温低，为阳虚里寒证。

　　(2)问汗：注意有汗、无汗、出汗时间，发汗部位，出汗多少及特点。

　　①外感病发热恶寒而有汗者，为表虚证；发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗出而不恶寒者为里热盛。

　　②日间经常出汗，活动后更甚，汗后自觉发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚阳虚；入睡后出汗，醒来汗止，称盗汗，多属阴虚。

　　③出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证；半身出汗、多属气血运行不周。

　　④全身汗出，大汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的“亡阳证”。

　　(3)问饮食

　　注意询问是否口渴，饮水多少，食欲食量，喜冷喜热，以及口中异常味觉及气味等。

　　①口渴与饮水：　

　　口渴多饮，且喜冷饮，属实热、

　　口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证；

　　口渴不喜饮，多为湿热；

　　口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。

　　②食欲与进食：

　　食欲减退，久病多为脾胃虚弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞；

　　食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛；

　　饥而不食，多属胃阴不足。

　　病中能食是胃气未伤预后较好；病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有转机。

　　③口中异常味觉和气味：

　　口苦 多见于热证，特别常见于肝胆郁热；

　　口酸腐 多属胃肠积滞；

　　口淡无味 为脾虚湿盛；

　　口咸 多属肾虚；

　　口有臭味多属胃火炽盛。

　　（4）问大小便

　　①大便：问排便次数，时间，粪便性状及伴随症状。

　　便秘：便次减少，排便困难，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多属实证、热证；久病，老人或产妇便秘，大便难解，多属津亏血少或气阴两虚。

　　腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚；泄泻如水，为水湿下注；泄下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻；大便脓血，里急后重，为痢疾，多属大肠湿热；大便色黑，为内有瘀血；便血鲜红，肛门肿痛，为血热；便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。

　　②小便：问小便色、量、次数和伴随症状。

　　小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证；小便短少，不热，可见于汗吐、下后或其它原因所致津液耗伤。

　　小便清长；小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。

　　小便频数不禁或遗尿；多属气虚或肾气不固。

　　尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。

　　排尿困难：点滴而出为癃证，小便闭寒不通无尿为闭证，突然发生癃闭，点滴外流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发热，属实证；尿量逐渐减少，甚至无尿，伴腰酸肢冷。面色光白，属虚证。

　　（5）问疼痛及不适：

　　①部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不同脏器的病变。