四诊(4)

　　头痛，以后头部、枕部为重，连及项背，为太阳经病；前额疼痛连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。

　　身痛、全身酸痛，发热恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不足。

　　胸痛，伴发热咳喘，咳痰多为肺热；久病胸痛反复发作，多为胸阳不振，夹有气血痰饮瘀阻。

　　胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。

　　上腹（胃脘）疼痛，多为脾胃病或食滞。

　　腹痛 多为肠病、虫积、或大便秘结。

　　少腹疼痛，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。

　　腰痛 多属肾虚。

　　关节疼痛 多为病邪阴于经脉。

　　②性质与程度：

　　游走疼痛，多为病邪阻于经脉。

　　沉重、酸困、肿胀、多为湿证、

　　冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证；

　　热痛，怕热，红肿，多为热证；

　　疼痛胀满，持续不解，多为实证；

　　隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证；

　　窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞；

　　刺痛、剧痛、痛有定处，持续痛，多属血瘀。

　　③一般说，暴痛多实，久痛多虚。

　　疼痛拒按为实证；喜按为虚证。

　　喜温为寒证；喜凉为热证。

　　食后胀痛加重为实证；食后疼痛缓解为虚证。

　　④注意与其他症状的关系，如恶心，呕吐，嗳气，虚恭以及大小便、月经等与疼痛的关系。

　　（6）问耳目：询问听觉与视觉的改变。

　　暴聋多为肝胆实火；久聋多为肾虚。

　　耳鸣伴头晕腰酸者为肾虚；耳鸣伴口苦胁痛为肝胆火旺。

　　视力模糊，夜盲，为肝虚；目赤肿痛为肝火。

　　（7）问睡眠情况：询问睡眠多少，深浅及伴见症状。

　　难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不足，心阳不藏，或心肾不交；夜睡不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃热。

　　睡意很浓，常不自主的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升，重病患者的嗜唾多为危象；热性病患者的昏睡，多为热入心包。

　　（8）问妇女经带胎产：询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况，末次月经日期。

　　月经推迟；经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证；经量少，色淡，多为血虚；经量多而色淡，多为气虚。

　　月经先后无定期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。

　　月经不来潮：先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。如行经突然停止，应询问有无受寒或郁怒太过。

　　白带：询问白带的量、色和气味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属虚寒；白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。

　　（9）小儿患者病史依靠询问家属及陪带人员，除一般内容外，还应询问出生前后，生长和发育状况，父母、兄妹等健康情况，预防接种史，传染病史等。

　　（三）过去史及个人史、家族史

　　了解病人既往健康情况，曾患过何病，作过何种治疗。素有肝阳上亢者，可引起中风。素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等，均易复发。

　　个人和生活起居习惯，饮食嗜好，妇女的孕产情况对病情会有一定影响，对患传染性和遗传性疾病者，询问病人的家族史，有助于诊断。

　　附：十问歌

　　一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩，

　　九问旧病十问因，再兼服药参机变，

　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验

　　四、切诊

　　切诊是指医生用手在病人身上作某种形式的诊察，或切或按，或触或叩，以获得辨证的资料。切诊包括脉诊和触诊两个部分。

　　（一）脉诊

　　脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。

　　脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，当机体受到内外因素刺激时，必然影响到气血的周流，随之脉搏发生变化，医者可以通过了解脉位的深浅，搏动的快慢、强弱（有力无力）、节律（齐否）、脉的形态（大小）及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。如病变在肌表时呈现浮脉；病变在脏腑时，呈现沉脉；阴证病候时阳气不足，血行缓慢，呈现迟脉；阳证病候时血流加速，呈现数脉等。脉诊是中医辩证的一个重要依据，前人在长期的实践中积累了丰富的经验，是中医独特的诊法。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况，如阳证反见阴脉，阴证反见阳脉，因此把脉诊作为唯一的诊断方法是非常片面的，必须强调“四诊合参”，才能了解疾病全貌，作出正确的诊断。

　　1.切脉的部位：一般取寸口脉，即桡动脉腕后浅表部分。

　　2.切脉的方法；切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。

　　切chengren脉，以三指定位，先用中指按在高骨（桡骨茎突）部位的桡动脉定“关”，继续以食指在关前（远心端）定“寸”，然后用无名指在关后（近心端）定“尺”。（见图3－3）。三指应呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整，如患者身体较高，医生三指排列可松一些，而病人身体较矮，则三指排列可紧一些，同时要三指排列整齐，否则影响脉形的准确性。

图3－3　诊脉寸关尺部位图

　　小儿寸口部位狭小，不能容纳三指，可用“一指”（拇指）定关法，而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。

　　切脉时运用三种指力，开始轻度用力，在皮肤为浮取，名为“举”；然后中等度用力，在肌肉为中取，名为“寻”；再重度用力，在筋骨为沉取，名为“按”。根据临床需要，可用举、寻、按或相反的顺序反复触按，也可分部以一指直按的方法体会。