外科手术操作的基本原则及技术操作要求(2)

1．个人卫生和健康 手术室工作人员应严格讲究卫生。手指甲应剪短，有呼吸道疾病、开放伤口、眼鼻喉部感染者，均不宜进入手术室。
2．手术室制度
⑴工作人员进入手术室制度：严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子，保持清洁安静。禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性病灶者原则上不进入手术室。加强工作计划性，减少出入手术室的次数。
⑵手术室参观制度：参观人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子。每间手术室参观人员不超过3人。参观时严格遵守无菌规则，站在指定的地点。参观者不得距手术台太近或站立过高，不得随意走动。参观感染手术后不得再到其他手术间参观。
⑶消毒隔离制度：每次手术后彻底清扫洗刷，清除污染敷料和杂物，紫外线灯照射消毒，接台手术需照射30分钟后才可再次施行手术。所用物品、器械、敷料、无菌物品应每周消毒一次。打开的无菌物品及器械保留24小时后应重新消毒灭菌。氧气管、各种导管、引流装置等用后浸泡在消毒液内消毒，并每天更换消毒液一次，定期作细菌培养。无菌手术间与有菌手术间相对固定，无条件固定者，应先施行无菌手术，后施行污染或感染手术。
⑷手术室空气消毒：手术室内空气应定期消毒，通常采用乳酸消毒法。100m3空间可用80％乳酸12m1倒入锅内，置于三脚架上，架下酒精灯加热，待蒸发完后将火熄灭，紧闭30分钟后打开门窗通风。
（五）手术进行中的无菌原则
在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒，穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，还需要一定的无菌操作规则来保证已灭菌和消毒的物品或手术区域免受污染，手术进行中的无菌原则包括：
1．手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染，手术衣的无菌范围是腋前线颈部以下至腰部及手部至肘关节以上5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域，不可用手接触。
2．手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动。
3．非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品。
4．洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品。
5．如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用。
6．无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单，否则可将细菌从有菌区域带到消毒物的表面。
7．不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。
8．如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套，污染范围极小的也可贴上无菌胶膜。
9．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。
10．作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70％酒精或2.5％~3％的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。
第二节 无瘤原则
1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则，即不切割原则和整块切除原则。20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。
(一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则
1．选择合适的操作方法 肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。穿刺活检(needle biopsy)即借助穿刺针刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。穿刺活检有导致针道转移的可能，因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活检。切取活检(incisional biopsy)是指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应慎用。切除活检(excisional biopsy)即将肿瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤，故可减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械挤压。
2．活检术的分离范围和切除范围 在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。
3．活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞的播散，亦造成以后手术的困难。对肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行活检。
4．活检术与根治术的衔接 活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其完整切除的范围内；穿刺活捡的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。
(二)手术进行过程中的无瘤原则
1．不接触的隔离技术(no-touch isolation technique) 活检后应更换所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜；手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切面，隔离手术野，并扩大切除范围；肠袢切开之前，应先用纱布条结扎肿瘤远、近端肠管。
2．严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则，禁止将肿瘤分块切除 切线应与瘤边界有一定的距离，正常组织切缘距肿瘤边缘一般不少于3cm。肌纤维肉瘤切除时要求将受累肌群从肌肉起点至肌肉止点处完整切除。
3.手术操作顺序
⑴探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。
⑵先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。
⑶先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。