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护理病历范文
来源： 作者： 点击:次 时间：2010-03-15
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
护理诊断
护理措施
理论依据
效果评估
恐惧
1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；
2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；
3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；
4. 观察病人的人情绪反应
了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境
使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅
消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗
排尿异常
1 卧床休息
2 密切观察生命体征
3 保持室内空气清新，注意保暖
4 鼓励病人多饮水
5 遵医嘱应用抗生素
6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化
及时解决病人的心理问题
减少活动，避免血尿加重
预防可能出现的病情变化
感冒可能秀发疾病加重
促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道
预防泌尿感染
及时掌握病情的发展
1周后恐惧消除
休息良好
体温，脉搏正常
泌尿通畅
1周后尿检接近正常
气体交换受损
1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸，有效咳嗽
了解通气/血流改变程度，避免合并症
改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸
减少耗能
有利于通气/血流改善，缺氧纠正
维持气道通畅，增加换气量
维持气道通畅
入院后动脉血气分析能维持在正常范围
体液过多
1指导协助病人翻身，每1/2h 1次，保持床单平整，干燥
2 指导病人进食低盐饮食（2~3g/d）限制进水量
3准确记录出入量
4遵医嘱应用利尿剂吸
预防压疮
减少钠的摄入，减少水肿
了解水肿消退和发展的情况
减少水肿
皮肤无破损
1周后水肿消退
头痛
1 卧床休息
2 监测血压变化，每1/4H并记录
3 予低盐饮食
5 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用
由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高
若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状
5天血压平稳
无体位性低血压
咽痛
1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效
2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食
3 口腔护理每日1次，饭后漱口
4 测体温1/4H
消炎(治疗咽部炎症)
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
护理诊断
护理措施
理论依据
效果评估
恐惧
1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；
2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；
3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；
4. 观察病人的人情绪反应
了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境
使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅
消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗
排尿异常
1 卧床休息
2 密切观察生命体征
3 保持室内空气清新，注意保暖
4 鼓励病人多饮水
5 遵医嘱应用抗生素
6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化
及时解决病人的心理问题
减少活动，避免血尿加重
预防可能出现的病情变化
感冒可能秀发疾病加重
促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道
预防泌尿感染
及时掌握病情的发展
1周后恐惧消除
休息良好
体温，脉搏正常
泌尿通畅
1周后尿检接近正常
气体交换受损
1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸，有效咳嗽
了解通气/血流改变程度，避免合并症
改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸
减少耗能
有利于通气/血流改善，缺氧纠正
维持气道通畅，增加换气量
维持气道通畅
入院后动脉血气分析能维持在正常范围
体液过多
1指导协助病人翻身，每1/2h 1次，保持床单平整，干燥
2 指导病人进食低盐饮食（2~3g/d）限制进水量
3准确记录出入量
4遵医嘱应用利尿剂吸
预防压疮
减少钠的摄入，减少水肿
了解水肿消退和发展的情况
减少水肿
皮肤无破损
1周后水肿消退
头痛
1 卧床休息
2 监测血压变化，每1/4H并记录
3 予低盐饮食
5 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用
由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高
若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状
5天血压平稳
无体位性低血压
咽痛
1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效
2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食
3 口腔护理每日1次，饭后漱口
4 测体温1/4H
消炎(治疗咽部炎症)