ＣＯＰＤ诊断和治疗２００４新指南(2)

四、 ＣＯＰＤ稳定期治疗

戒烟  戒烟对于减少许多继发性并发症如ＣＯＰＤ有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于２０００年公布，是以循证医学为基础的指南。

药物治疗   现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。

 吸入和口服治疗两种手段中，吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，可以有与口服治疗相同或者更大的效果，并且副作用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器?ＭＤＩ时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器ＤＰＩ或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要，但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实，可逆试验阴性患者接受治疗也有益。

支气管扩张剂  临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，ＣＯＰＤ越严重，肺容积改变相对于ＦＥＶ１改变来说越重要。ＦＶＣ和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。

吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在ＦＥＶ１＜５０％预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。

长期氧疗（ＬＴＯＴ） ＬＴＯＴ可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后应该注意有无二氧化碳潴留。动脉血气分析是首选的检测项目，其中应包括酸碱平衡指标。指测血氧仪测量的动脉血氧饱和度?ＳｐＯ２可用于观察变化趋势。氧疗的生理学指征是，动脉氧分压?ＰａＯ２＜７．３ ｋＰａ ?５５ ｍｍＨｇ。治疗目标是，在休息、睡眠和活动过程中维持ＳｐＯ２＞９０％。符合氧疗指征的患者由于ＰａＯ２改善而停止吸氧可能是有害的。加强患者教育可以提高依从性。

营养治疗   稳定期ＣＯＰＤ患者可出现体重减轻和无脂体重?ＦＦＭ下降，后两者与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关。

 营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：ＢＭＩ＜２１ ｋｇ／ｍ２、体重减轻?６个月内体重下降＞１０％或者１个月内下降＞５％、ＦＦＭ下降?男性ＦＦＭ指数＜１６ ｋｇ／ｍ２，女性＜１５ ｋｇ／ｍ２。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在１天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。

外科手术与ＣＯＰＤ   ＣＯＰＤ并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加２．７～３．７倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少４～８周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。

  ＣＯＰＤ的手术治疗应严格选择患者，肺大泡切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量，或许能提高生存率。少数患者可考虑肺移植。

睡眠 ＣＯＰＤ患者睡眠时可以伴有血氧饱和度降低，这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停所致。睡眠中血氧饱和度下降比大量运动时更明显。ＣＯＰＤ患者睡眠呼吸暂停发生率与相同年龄的普通人群大致相同，但是两种情况并存时睡眠中血氧饱和度下降更显著。并非所有的ＣＯＰＤ患者都需要睡眠监测，后者适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时。

 五、 ＣＯＰＤ急性加重期治疗

 新指南将ＣＯＰＤ急性加重定义为，ＣＯＰＤ患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。对于严重程度分级，目前尚无一致意见，可以参考以下标准：Ｉ级， 在家治疗；ＩＩ级，需住院治疗；ＩＩＩ级，为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗。临床病史、查体和诊断步骤见表１。

表1. 临床病史、查体和诊断步骤