下肢截肢评价记录表

姓名：

年龄：

性别：

病案号：

职业：

利手：

身高：          cm

体重：             kg

截肢日期：     年       月       日

安装截肢日期：     年       月       日

截肢原因：交通事故□   工伤□    疾病□    先天□     其它：

截肢部位

大腿□       膝□       小腿□        左□       右□       两侧□

截肢长度

左：      cm      短□    极短□    标准□     长□     极长□ 

右：      cm      短□    极短□    标准□     长□     极长□

残   端   状   态

形状：      圆锥形□     圆柱形□      其它：

骨端突出部： 有□    无□      浮肿： 有□     无□

皮肤

手术创面： 愈合□   未愈合□    粘连： 有□      无□

瘢痕： 有□ 无□    位置：       程度：

骨粘连：有□ 无□

一般状态

干燥□   湿润□     变色：有□   无□

感觉：正常□     减弱□      过敏□

软组织

量： 适量□   少□   过剩□

硬度：柔软□   松软□   僵硬□

萎缩：有□   无□    其它：

血液循环

皮肤颜色：正常□   白□   红□   青紫□

皮肤温度：正常□   高□   低□

疼痛

自发痛□    压痛□    幻肢痛□     神经痛□

幻肢

有□     无□

部位：     可移动性：     程度：

变形

有□    无□

残端负重能力

左：      kg      右：       kg

关节活动度（髋、膝）

肌力

假 肢

接受腔类型

屈伸活动度

假肢舒适程度

坐位平衡

良好□          可□          差□  

立位平衡

安装假肢前

良好□          可□          差□

安装假肢后

良好□          可□          差□

步行

可□     不可□   使用辅助具（单拐□ 双拐□ 手杖□）   上下台阶□   坡道□

速度：    m/min      行走距离：       km     步态：