脑性瘫痪的康复评估

脑性瘫痪的康复评估 
佛山市残联新希望康复中心  李茂华
                           
    脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样，即使是同一个人处于不同年龄阶段而表现各异。对患者进行系统的康复评估是了解患者目前存在问题的主要手段，为康复治疗计划的制定打下了科学基础。也为治疗目标的拟订与修正提供了依据。因此，对患者进行康复治疗以前必须对各项功能进行评估。评估方法各家不一。下面根据患者常见存在问题，介绍一种评估方法，供大家考虑。
    诊断：出生前，出生过程中或出生后有CP等危险因素的（如缺氧，早产，窒息等）存在，出现了不正常的运动模式及姿势及时常伴有言语，感知，智力等障碍排除其它疾病所致的中枢性瘫痪及一时性运动发育滞后。即可作初步诊断，影像学等辅助检查时探索病因。判断预后可能有一定的参考价值，但不能作为诊断的依据。 分型
（一） 痉挛型 早常见，全身肌张力明显增高，原始反对持续存在，全身“僵硬”主要病变在锥体束
（二） 手足徐动型 ：主要表现为肌张力变化不定，有不随意运动，病理反对一般为阴性，病变在基底核
（三） 共济失调型：少见，主要表现为平衡，协调性差，意向震撼，主要病变在小脑
（四） 弛缓型：以肌张力低下为主
（五） 混合型：以上任何二型或二型以上的症状混合出现。按瘫痪部位可分为：单瘫，双瘫， 截瘫，三肢瘫，四肢瘫。以四肢瘫和双瘫为多见。
功能障碍的评定：
一.体格发育障碍的评定
通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等情况。
小儿体重估计：
出生前半年 体重（KG）=出生体重+月龄*0.7
出生后半年 体重（KG）=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.5
2岁以上 体重（KG）=年龄*2+8
其个体差异不应超过平均数+/-10%。
二．运动功能障碍的评定
1． 运动发育障碍的评定
正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。6-7个月能单手或两手支撑坐起。8-10个月能爬。1岁能独自站立，1岁-1岁半能独走。2岁会跑。3岁 会骑三轮车。4岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。
2． 肌张力及关节活动度的评定
人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。学儿由于反应过激或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。 肌张力的异常又对关节活动度发生影响。肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。
小儿取仰卧位，头和身体居中
A． 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角
B． 月国 窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角． 足背屈角：尽量被动背曲踝关节，足背与小腿间的角度
D． 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部*拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度 。
正常小孩的关节活动度
关节活动度
            内收角         月国窝角          足背屈角           
1—3月     40-80           80-100          60-70
4—6月      70-110         90-120          60-70
7—9月      100-140        110-160         60-70
10—12月   130-150         150-170         60-70

3． 协调功能与精细动作的评定
通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动，协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几种方法：
A． 指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成
B． 对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成
C． 轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成
4． 原始反射与自动反应的评定
这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据
A． 原始反射评定
a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”，俯卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性，3-4月消失。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育
b. 紧张性颈反射（TNR）
⑴ ATNR：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。3-4月消失
⑵ STNR：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。5个月左右转阴。
若TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育，平衡能力及抬头。
c. 握持反射：刺激患儿手掌侧，引起小儿手指迅速屈曲，紧握，该反射2-3个月消失 。
d. 交*伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射1-2个月消失 。
B． 自动反应评定
自动反应评定包括翻正反应，平衡反应及保护性伸展反应
翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干翻正反应等
平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。可通过FUGL—MEYER 评定法了解患者的平衡反应能力
保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面，小儿出现双上肢支撑床面反应，该反应于6个月出现。