初期康复评估记录
姓名： 住院号：
性别： 年龄： 职业： 文化程度：
申请科室： 病房： 申请医生： 申请日期：
临床诊断：
评估结果：
主要问题：1
2
3
4
治疗目的：
医嘱：1
日期： 年 月 日
评定者：
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