出院康复评估记录

性别：               年龄：                职业：            文化程度：

申请科室：            病房：               申请医生：         申请日期：

临床诊断：

评估结果：                        

入院时的主要问题：

1：

2：

3：

4：

治疗训练经过：

出院指导：

1：

2：

3：

4：

日期： 年 月 日

评定者：