常见周围神经病损的康复(3)

（二）坐骨神经损伤
1.病因 坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经（图25-7）。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。

2.临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

3.康复治疗 由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。

（三）腓总神经损伤
1.病因 腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。

2.临床表现 损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪（图25-8），出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。

3.康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。

（四）胫神经损伤
1.病因 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。

2.临床表现 胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失（图25-9），可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

3.康复治疗 重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。

三、面神经麻痹

1.解剖特点 面神经为混合性神经，主要有三种成分：运动纤维支配面部表情肌和镫骨肌；副交感纤维分布于泪腺、鼻腔、口腔粘膜、下颌下腺、舌下腺等腺体；味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道，再穿过骨壁进入面神经管，经茎乳孔出颅。出颅后弯向前行进入腮腺，并发出终支到达面部。

2.病因 最常见的周围性面神经麻痹是面神经炎（Bell氏麻痹），其次是面神经带状疱疹病毒感染（ Ramsay-Hunt综合征）。此外，颅脑外伤、颅底骨折也可造成面神经损伤。

3.临床表现 面部表情肌瘫痪，即额纹变浅或消失，眼睛不能闭合，鼻唇沟浅，口角弯斜，鼓腮无力，吹哨不能。 Ramsay-Hunt综合征还出现耳廓和外耳道疱疹、疼痛。

4.诊断与康复评定 面神经炎的症状和体征很典型，诊断不难。可以根据额纹是否消失、眼睛闭合不全的程度、露齿多少将其分为轻、中、重三度。强度-时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值。应注意各肌的瘫痪程度不一致，口轮匝肌相对较重，强度-时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大。因此，为正确指导和评价面神经炎的康复，应同时作额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的强度-时间曲线检查。

5.康复治疗 根据病程长短和病情轻重选用不同的方法。

（1）急性期：控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。应注意物理治疗不宜用强刺激如针刺，可用①温热疗法：红外线、TDP照射面部和乳突部；②磁疗：旋磁或电磁疗法；③高频电疗：超短波或微波，无热量或微热量辐射乳突和面部；④激光：He-Ne激光或半导体激光照射面神经行经、面部穴位；⑤直流电药物离子导入。

（3）恢复期：①物理治疗，如温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法（NES）、离子导入（导入碘、加兰他敏、神经营养因子等药物）、激光照射、对重度面瘫用经络导平治疗（高压低频脉冲电刺激）可取得较好的效果，方法是选阳白、下关、颊车等面部穴位为主穴，合谷、内关、风池等为配穴，每天治疗40min；②肌力增强训练：坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌肉可用手指帮助练习，肌力达2~3级时就做主动练习，肌力4级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩2秒，连续5次；③按摩；④辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩；⑤面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法，如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。

6.其他治疗

（1）药物治疗：①肾上腺糖皮质激素，一般用强的松口服，急性期用较大剂量，以后逐渐减量；②B族维生素，如B1、B6口服，B12肌注；③神经营养因子，如bFGF、NGF、康络素（神经节苷酯）肌注；④对Ramsay-Hunt综合征，可用抗病毒药物，疼痛明显者加止痛药。

（2）手术治疗 对保守治疗无效者可行面神经与副神经或膈神经吻合术、乳突面神经管切开减压术。

四、周围神经嵌压症

1.病因 由于周围神经的走行复杂、行程长，当神经周围的组织出现损伤、变异时，易造成对神经的压迫，导致神经功能丧失，这种情况就叫做神经嵌压症。其性质属于Seddon分类中的神经失用，主要的病理为脱髓鞘改变，轴索和神经鞘膜基本完整。