Achenbach儿童行为表（CBCL）（父母评分）

第一部分：一般项目

儿童姓名: 性别：男 女 年龄:
出生日期： 年 月 日 年级： 种族：

父母职业（请填具体）：
父亲职业
母亲职业：

填表人：父 母 其他人：

填表日期：年 月 日

第二部分社会能力
Ⅰ.
（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好
爱好 a:
b:
c:
（2）与同龄儿童相比,他(她)在些项目上花去时间多少?
不知道
较少
一般
较多
（3）与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?
不知道
较少
一般
较多
Ⅱ.（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)
不知道
较少
一般
较多
（2）与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?
不知道
较少
一般
较多
（3）与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
不知道
较少
一般
较多
Ⅲ.（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加：a:
b:
c:
（2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道
较少
一般
较多
Ⅳ.（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）
没有
有 a.
b.
c.
（2）与同龄儿童相比,他（她）工作质量如何?
不知道
较少
一般
较多
Ⅴ.（1）你孩子有几个要好的朋友?
无 1个
2~3个
4个以上
(2)你孩子与这些朋友每星期大概一起几次?
不到一次
1~2次
3次及以上
Ⅵ.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?
较差
差不多
较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其它儿童相处
c.对父母的行为举止
d.自己工作和游戏
Ⅶ.（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其它课（如历史,地理,常识,外语）
e.____
f._____
g._____
（2）你孩子是否在特殊班级?
不是
是 什么性质?
（3）你孩子是否留过级?
没有
留过 几年级留级?
留级理由:
（4）你孩子在学校里有无学习或其它问题?
没有
有问题 问题内容:
问题何时开始:
问题是否已解决?
未解决
已解决 何时解决:

第三部分:行为问题

Ⅷ.以下是描述你孩子的项目.只根据最近半年内的情况描述.每一项目后面都有三个数字（0,1,2）,如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如轻度有或有时有此项表现,畔1;如无此项表现圈0。
1.行为幼稚与其年龄不符
0 1 2
2.过敏性症状(填具体表现)
0 1 2
3.喜欢争论
0 1 2
4.哮喘病
0 1 2
5.举动像异性
0 1 2
6.随地大便
0 1 2
7.喜欢吹牛或自夸
0 1 2
8.精神不集中,注意力不持久
0 1 2

9.老是要想某些事情不能摆脱
0 1 2
10.坐立不安或活动过多
0 1 2
11.喜欢缠着大人或过分依赖
0 1 2
12.常说感到寂寞
0 1 2
13.胡里胡涂,如愿一进而雾中
0 1 2
14.常常哭叫
0 1 2
15.虐待动物
0 1 2
16.虐待、欺侮别人或吝啬
0 1 2
17.好做白日梦或呆想
0 1 2
18.故意伤害自己或企图自杀
0 1 2
19.需要别人经常注意自己0 1 2
0 1 2
20.破坏自己的东西
0 1 2
21.破坏家里或其它儿童的东西
0 1 2
22..在家不听话
0 1 2
23..在校不听话
0 1 2
24.不肯好好吃饭
0 1 2
25.不与其它儿童相处
0 1 2
26.有不良行为后不感到内疚
0 1 2
27.易嫉妒
0 1 2
28.吃喝不能作为食物的东西(说明内容)
0 1 2
29.除怕上学外,还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）
0 1 2
30.怕上学
0 1 2
31.怕自己想坏念头或做坏事
0 1 2
32.觉得自己必须十全十美
0 1 2
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己
0 1 2
34.觉得别人存心作弄自己
0 1 2
35.觉得自己无用或有自卑感
0 1 2
36.身体经常弄伤,容易出事故
0 1 2
37.经常打架常
0 1 2
38.被人戏弄
0 1 2
39.爱和出麻烦的儿童在一起
0 1 2
40.听到某些实际上没有的声音(说明内容)
0 1 2
41.冲动或行为粗鲁
0 1 2
42.喜欢孤独
0 1 2
43.撒谎或欺骗
0 1 2
44.咬指甲
0 1 2
45.神经过敏,容易激动或紧张
0 1 2

46.动作紧张或带有抽动性(说明内容)
0 1 2
47.做恶梦
0 1 2
48.不被其它儿童喜欢
0 1 2
49.便秘
0 1 2
50.过度恐惧或担心
0 1 2
51.感到头昏
0 1 2
52.过分内疚
0 1 2
53.吃得过多
0 1 2
54.过分疲劳
0 1 2
55.身体过重
0 1 2
56.找不出原因的身体症状
0 1 2
a.疼痛
0 1 2
b.头痛
0 1 2
c.事恶心想吐
0 1 2
d.眼睛有问题(说明内容.注:不包括近视及器质性眼病)
0 1 2
e.发疹或其它皮肤病
0 1 2
f.腹部疼痛或绞痛
0 1 2
g.呕吐
0 1 2
h.其它(说明内容)
0 1 2
57.对别人身体进行攻击
0 1 2
58.挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容）
0 1 2
59.公开玩弄自己的生殖器
0 1 2
60.过多地玩弄自己的生殖器
0 1 2
61.功课差
0 1 2
62.动作不灵活
0 1 2
63.喜欢和年龄较大的儿童一起