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生活质量综合评定问卷—74
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-04-28
生活质量综合评定问卷—74（chengren用）
问卷编号：_________ 评定日期：___________ 第_____次评定
说明：为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不外传。谢谢合作。
性别 _____ 年龄_____(岁) 学历_____ 职业_______ 婚姻_____（未婚、已婚、丧偶、离婚）
住址___________________________________ 邮编_________________
健康状态：（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名（__________________________））
F1． 人均住房面积( )平方米
F2． 您的住房有下列附加设施吗?(请打√)
厨房 （ ）， 厕所 （ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ）
F3． 您对目前的住房条件:(选一项)
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F4． 生活便利性(逐条选择打√)
4.1上班 （很方便、方便、不方便）；
4.2子女上学或上班 （很方便、方便、不方便）；
4.3购日常生活用品 （很方便、方便、不方便）；
4.4上娱乐场所 （很方便、方便、不方便）；
4.5求医 （很方便、方便、不方便）；
F5． 您对目前的社区服务条件（如生活条件是否方便，医疗服务条件等）：
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F6． 住房周围环境(逐条选择):
6.1安全性: 不安全 ( )； 安全 ( )； 很安全 ( ).
6.2绿 化: 几无树木( )； 有些树木 ( )； 树木成荫( ).
6.3卫 生: 很脏 ( )； 尚可 ( )； 清洁 ( ).
6.4噪 音: 噪音大,难忍受( )；有噪音,能耐受( )； 环境安静( ).
F7． 您对目前的居住环境: (选一项)
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F8． 食物消费占收入比例约为____％
F9． 医药费用自费承担的部分占的比例为____％
F10．您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
非常满意（ ）, 比较满意（ ）, 过得去（ ）, 不大满意（ ）, 很不满意（ ）,
F11. 近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
从无失眠（ ），偶有失眠（ ），有时失眠（ ），经常失眠（ ），每晚失眠（ ）
F12．近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）
天天如此（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从无（ ）．
F13. 近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛（ ）， 多数时候精力充沛（ ）， 精力一般（ ）
常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）
F14．您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意（ ）， 比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）．
F15．您对近周来的精力状况：（选一项）
很不满意（ ）， 不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F16．近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难、心慌、发冷发热、发麻、手脚沉重等）（选一项）
无（ ）， 偶有（ ）， 有时有（ ）， 经常有（ ）， 总是有（ ）。
F17. 您上述情况严重程度如何？（选一项）
无（ ）， 很轻（ ）， 较轻（ ）， 较重（ ）， 极重（ ）。
F18．近一周来你是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如：去痛片、安定及其他各种药物）？（选一项）
依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ），极少服药（ ），从未服药（ ）。
F19．您对目前的躯体健康状况：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）．
F20．与常人比较，近一周来您的进食情况是：（选一项）
完全正常（ ）， 基本正常（ ）， 食量减少或有些食物因病不能吃（ ），
食量减少较多或多数食物不能吃（ ）， 极少进食（ ）。
F21．近一周来您的食欲如何？（选一项）
完全无食欲（ ）， 较差（ ）， 尚可（ ）， 较好（ ）， 很好（ ）．
F22．您对近一周来的进食情况：（选一项）
很不满意（ ）， 不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F23．近一周来您的xingshenghuo次数：（选一项）
几无（ ），很少或过多（ ），偏少或偏多（ ），基本正常（ ），完全正常（ ）．
F24．据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性功能下降，无性快感，阳痿，早泄等等）．您最近一周的情况是：（选一项）
从无（ ）， 偶有（ ）， 有时出现（ ）， 比较严重（ ）， 很严重（ ）。
F25．您对一周来xingshenghuo情况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F26．近一周来您的听力与视力如何？（选一项）
耳聪目明（ ）， 与一般人差不多（ ）， 有些减退（ ），
严重减退（ ）， 听力或视力丧失（ ）．
F27．进一周来您的生活自理能力如何？（包括上厕所，进食，洗澡，梳洗，行走）？（选一项）
完全不能自理（ ）， 部分自理，需人帮助（ ）， 基本自理，偶有困难（ ），
均可自理 （ ）， 行动敏捷，自如（ ）
F28．近一周来您处理日常事务能力（包括家务，服药，乘、骑车，与人交往，管理钱财，购物等）如何？（选一项）
应付轻松自如（ ）， 自理，无任何问题（ ）， 偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车晕或汽车等（ ）， 部分自理，需人帮助（ ）， 几乎完全不能做（ ）。
F29．您对目前自己的听觉、视觉等器官功能满意程度如何？（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。
F30．您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
问卷编号：_________ 评定日期：___________ 第_____次评定
说明：为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不外传。谢谢合作。
性别 _____ 年龄_____(岁) 学历_____ 职业_______ 婚姻_____（未婚、已婚、丧偶、离婚）
住址___________________________________ 邮编_________________
健康状态：（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名（__________________________））
F1． 人均住房面积( )平方米
F2． 您的住房有下列附加设施吗?(请打√)
厨房 （ ）， 厕所 （ ）， 煤气（ ）， 供水好（ ）， 供电好（ ）
F3． 您对目前的住房条件:(选一项)
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F4． 生活便利性(逐条选择打√)
4.1上班 （很方便、方便、不方便）；
4.2子女上学或上班 （很方便、方便、不方便）；
4.3购日常生活用品 （很方便、方便、不方便）；
4.4上娱乐场所 （很方便、方便、不方便）；
4.5求医 （很方便、方便、不方便）；
F5． 您对目前的社区服务条件（如生活条件是否方便，医疗服务条件等）：
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F6． 住房周围环境(逐条选择):
6.1安全性: 不安全 ( )； 安全 ( )； 很安全 ( ).
6.2绿 化: 几无树木( )； 有些树木 ( )； 树木成荫( ).
6.3卫 生: 很脏 ( )； 尚可 ( )； 清洁 ( ).
6.4噪 音: 噪音大,难忍受( )；有噪音,能耐受( )； 环境安静( ).
F7． 您对目前的居住环境: (选一项)
非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去（ ）,不大满意（ ）,很不满意（ ）,
F8． 食物消费占收入比例约为____％
F9． 医药费用自费承担的部分占的比例为____％
F10．您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）
非常满意（ ）, 比较满意（ ）, 过得去（ ）, 不大满意（ ）, 很不满意（ ）,
F11. 近周来您的睡眠状态如何？（选一项）
从无失眠（ ），偶有失眠（ ），有时失眠（ ），经常失眠（ ），每晚失眠（ ）
F12．近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）
天天如此（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从无（ ）．
F13. 近周来您的精力如何？（选一项）
总是精力充沛（ ）， 多数时候精力充沛（ ）， 精力一般（ ）
常有疲劳感（ ）， 总是非常疲劳（ ）
F14．您对近周来的睡眠状况：（选一项）
非常满意（ ）， 比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）．
F15．您对近周来的精力状况：（选一项）
很不满意（ ）， 不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F16．近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难、心慌、发冷发热、发麻、手脚沉重等）（选一项）
无（ ）， 偶有（ ）， 有时有（ ）， 经常有（ ）， 总是有（ ）。
F17. 您上述情况严重程度如何？（选一项）
无（ ）， 很轻（ ）， 较轻（ ）， 较重（ ）， 极重（ ）。
F18．近一周来你是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如：去痛片、安定及其他各种药物）？（选一项）
依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ），极少服药（ ），从未服药（ ）。
F19．您对目前的躯体健康状况：（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）．
F20．与常人比较，近一周来您的进食情况是：（选一项）
完全正常（ ）， 基本正常（ ）， 食量减少或有些食物因病不能吃（ ），
食量减少较多或多数食物不能吃（ ）， 极少进食（ ）。
F21．近一周来您的食欲如何？（选一项）
完全无食欲（ ）， 较差（ ）， 尚可（ ）， 较好（ ）， 很好（ ）．
F22．您对近一周来的进食情况：（选一项）
很不满意（ ）， 不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F23．近一周来您的xingshenghuo次数：（选一项）
几无（ ），很少或过多（ ），偏少或偏多（ ），基本正常（ ），完全正常（ ）．
F24．据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性功能下降，无性快感，阳痿，早泄等等）．您最近一周的情况是：（选一项）
从无（ ）， 偶有（ ）， 有时出现（ ）， 比较严重（ ）， 很严重（ ）。
F25．您对一周来xingshenghuo情况：（选一项）
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．
F26．近一周来您的听力与视力如何？（选一项）
耳聪目明（ ）， 与一般人差不多（ ）， 有些减退（ ），
严重减退（ ）， 听力或视力丧失（ ）．
F27．进一周来您的生活自理能力如何？（包括上厕所，进食，洗澡，梳洗，行走）？（选一项）
完全不能自理（ ）， 部分自理，需人帮助（ ）， 基本自理，偶有困难（ ），
均可自理 （ ）， 行动敏捷，自如（ ）
F28．近一周来您处理日常事务能力（包括家务，服药，乘、骑车，与人交往，管理钱财，购物等）如何？（选一项）
应付轻松自如（ ）， 自理，无任何问题（ ）， 偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车晕或汽车等（ ）， 部分自理，需人帮助（ ）， 几乎完全不能做（ ）。
F29．您对目前自己的听觉、视觉等器官功能满意程度如何？（选一项）
非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。
F30．您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？
很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）．