生存质量测定量表简表

生存质量测定量表简表

(QOL-BREF)

有关您个人的情况

1. 您的性别?         男                    女

2. 年龄？

3. 您的出生日期?          年    月    日     

4. 您的最高学历是: 小学   初中   高中或中专大专 大学本科研究生  

5. 您的婚姻状况?    未婚   已婚    同居    分居   离异   丧偶  

6. 现在您正生病吗？       是               否

7. 目前您有什么健康问题?    ___________________________

8. 您的职业是：     

 工人     农民     行政工作者     服务行业      知识分子    其他

 填表说明:

    这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。

    所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。

例如:  您能从他人那里得到您所需要的支持吗？                                    

　　请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。