药物性皮炎(2)

7.中药　中药引起过敏反应逐渐增多。最常见，荨麻疹、麻疹样红斑、固定性药疹及口腔粘膜糜烂。

【发病机理】

发病机理非常复杂，可以是免疫性或非免疫性机理，但大部分药疹是变态反应，由于变态反应的药疹只限于少数服药的人，服用各种药品的人很多。而发生药疹的毕竟是少数，又由于变应性药疹不是药理作用或毒性反应，药疹和用药的剂量无关，极微量的药物能使高度敏感的人发生严重的药疹。

四型变态反应：血清、疫苗等药物是蛋白质构成的完全抗原，而若干非蛋白质性化学药品是半抗原和身体组织的蛋白质相结合，才成为完全抗原。机体接触抗原后，经过一定潜伏期，免疫细胞致敏或产生足量抗体，再遇抗原性药物，则发生各种变态反应。Ⅰ型变态反应包括荨麻疹、血管性水肿。某些湿疹性皮疹及过敏性休克等。Ⅱ型包括因小板减少性紫癜等。Ⅲ型包括血管炎、血清病及血清病样反应等。Ⅳ型可有红斑及湿疹样皮疹、剥脱性皮炎、固定性药疹、结节性红斑、狼疮样综合征。

属于某几型的药疹可以同时存在。有些药物经光线作用可起变态反应而发生药疹，表现为红斑块、风团、扁平苔藓，可发生于经常暴光的部位，也可出现于非暴露的皮肤上。磺胺药、氯丙嗪、避孕药、四环素等药物常引起光变态反应。对某一些药物过敏者可对化学结构相似的另一种药物发生药疹。

少数药疹和变态反应无关。由于光中毒作用而发生的皮疹也和变态反应无关。但和药物浓度、特定波长和暴光量有关。有些人的红细胞内葡萄糖6-磷酸盐脱氢酶的活性有先天性缺陷、系由于隐性遗传，在服用肼苯哒嗪、砜类药物、磺胺药后，可引起溶血性贫血。有些药物可以直接作用于肥大细胞释放介质而表现荨麻疹、血管笥水肿，也有的药物改变花生的烯酸的代谢途径，即抑制了环氧化酶，使花生的烯酸产生前列腺素减少。如服用非激素抗炎药物可发生药疹。总之药疹的发病机理十分复杂。目前有许多学说尚未得到足够的证明，还待进一步深入研究。

【病理改变】

药物引起的荨麻疹、多形红斑、结节性红斑、湿疹、红皮症、毛囊炎、血管炎与其他特发性的疾病组织象是一样的，在这就不一一述明。下面将叙述一下有特点的药疹。

1.固定型药疹　表皮内见到多数坏死的角朊细胞，棘层细胞气球变性，可发展成表皮内水疱。由于破裂细胞的胞膜仍留在疱内，使疱呈蜂窝状。真皮乳头高度水肿，可出现表皮下水疱，真皮上部可见到大量的噬色素细胞。真皮浅、深层可见到淋巴细胞的浸润及少许嗜酸、嗜中性白细胞，还可见到组织细胞及肥大细胞。

2.药物性大疱性表皮松解症　表皮角朊细胞大片融合性坏死，细胞结构消失，可见核溶、核缩及核碎。角质层仍呈网篮状，界面空泡改变，表皮下水疱、真皮浅层水肿，浸润细胞以淋巴细胞为主，少许组织细胞及嗜酸性细胞浸润。

3.扁平苔藓样药疹　角质层出现灶性角化不全，颗粒层薄或消失，界面空泡变性，乳头真皮呈带状致密炎症浸润。主要为淋巴细胞、组织细胞，有时还见到浆细胞及嗜酸性细胞，炎症浸润不只在浅层，还可达深层。

【临床表现】

药疹的临床表现多种多样，同一药物在不同的个体可发生不同类型的临床表现，面临同一临床表现又可由完全不同的药物引起，常见药物归纳如下：

1.发疹性药疹　临床表现为麻疹或猩红热样红斑，发病突然，常伴有畏寒、高热（39～40℃±）头痛，全身不适等，皮疹始于面部躯干，以后泛发全身，有瘙痒，轻重程度不一。轻的仅出现散在的少量红斑，有轻度瘙痒，停药而自愈。重的可密集全身，常伴有全身浅部淋巴结肿大，则应密切注意其可能发展成剥脱性皮炎，因后者预后不良。

2.皮炎类药疹　这类药疹临床主要表现为红斑、丘疹、小水疱、渗出、糜烂、结痂性皮疹。其可分为局限性与泛发性两型；局限型多是由药物引起的光线过敏性皮疹，因此主要发生在日光暴晒部位，发生苔藓化皮疹。全身泛发型可有低热、瘙痒，严重的还可有粟粒至米粒大小的脓疱性皮疹掺杂其中。消退后往往有一层糠状鳞屑脱落。

3.固定型红斑　多数由横胺药物、巴比妥类药物，解热止痛药物所引起。但约三分之一的病人无服药史，过敏原不易找到。皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑，红斑鲜红色或紫红色呈假性水肿、损害境界清楚，愈后留有色素斑，每次应用致敏的药物后，在同一部位重复发作，也有的同时增加新的损害，皮疹数目可单个或多个，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至数厘米不等，皮疹可发生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处，趾指间皮肤、手背、足背躻干等处多见。发生于皮肤粘膜交界处者约占80%，口腔粘膜亦可发疹。固定性药疹消退时间一般为1～10天不等，但粘膜糜烂或溃疡者常病程较长，可迁延数十日始愈。发生在包皮龟头部位时，常因为水疱破溃或感染而形成溃疡，给患者造成很大的痛苦。如治疗不当，可使病人数周至数月不能痊愈。

4.荨麻疹样药疹　是常见药疹之一，尤其是近年来莉特灵的大量应用，该药疹更为常见，其他如青霉素、链霉素、磺胺类药物与血清蛋白等均是引起该型药疹的重要原因，由于血清异性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特点为发生大小不等的风团，这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红、持续时间长，自觉瘙痒，可伴有刺痛、触痛。荨麻疹可作为唯一的症状出现。也可以伴随着其他的症状。如发热、低血压等，一般致敏病人表现为用药后数小时，皮肤才开始发生风团性皮疹并有瘙痒，但少数病人在注射青霉素、血清蛋白等药物后数分钟内即出现头晕、心烦、全身泛发大片红色风团、瘙痒与血压降低，由痢特灵引起的药疹可以在停药后一周才发生，风团往往较严重，有大片红肿性皮疹，治疗上比较困难。血清病是注射血清蛋白后1～2周，开始发烧38～39℃，全身风团、瘙痒、有腹痛、恶心、浅淋巴结肿大、关节痛，病程10～14天而自愈。

5.多形性红斑　可由药物引起的多形红斑，其皮疹特点为圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，似豌豆大至蚕豆大，中央常有水疱，边缘带紫色，对称性发生于四肢，常伴有发烧、关节痛、腹痛等，严重者可引起粘膜水疱的糜烂、疼痛。由其他原因所致的多形红斑，症状相似，往往春秋反复发生，病程一般为2～4周。

6.恶性大疱性多形红斑　又称斯蒂劳斯——约翰逊（Stevens-Jonnson）综合征。为一种严重的药疹、红斑性大疱广泛散布，口腔、眼部及咽部等处粘膜糜烂，唇红缘溃烂结痂。同时病人有高烧、头痛、关节痛等全身症状。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾达30%。虽为药疹中出现的皮损，但在许多的病例中没有任何服药史，说明本型中只有一部分与药物反应有关。有的病人还可由“败血症”引起，值得注意。