败血症(3)

　　（二）疟疾 虽有寒战、高热，但有明显的间歇缓解期，恶性疟发热、寒战多不规则，但白细胞总数及中性粒细胞分类不高；血培养阴性；血液及骨髓涂片可找到疟原虫。

　　（三）大叶肺炎 病前常有受寒史；除寒战、高热外，尚有咳嗽、胸痛、咳铁色痰等呼吸道症状；体检肺部有实变征；胸片示大片炎性阴影；血培养阴性。某些败血症常继发于肺炎病变基础上，此时血培养可发现阳性致病菌。

　　（四）伤寒与副伤寒 某些革兰阴性败血症的临床表现类似伤寒、副伤寒，也有发热、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞总数不高等改变，但伤寒、副伤寒发热多呈梯形上升，一周后呈稽留热，有特殊的中毒症状如表情淡漠、听力下降等，起病后第6日可出现玫瑰疹。白细胞总数下降明显，中性粒细腻减少，肥达氏反应阳性，血及骨髓培养可发现致病菌。

　　（五）恶性组织细胞增多症多见于青壮年，持续不规则发热伴恶寒，常出现消瘦、衰竭、贫血，肝脾及淋巴结肿大，出血倾向较明显。白细胞总数明显减少。血培养阴性。抗生素治疗无效。血液和骨髓涂片、淋巴结活检可发现恶性组织细胞。

　　（六）变应性亚败血症 属变态反应性疾病，青少年多见。具有发热、皮疹、关节痛和白细胞增多四大特点，临床表现酷似败血症。患者发热虽高，热程虽长，但中毒症状不明显，且可有缓解期。皮疹呈多形性可反复多次出现。血象白细胞及中性分类增高，但嗜酸粒细胞多不减少。多次血培养阴性。抗生素治疗无效。肾上腺皮质激素及消炎痛治疗有效。

　　（七）其他尚需与深部淋巴瘤、系统性红斑狼疮、布氏杆菌病、风湿病、病毒性感染及立克次体病等相鉴别。

　　[治疗]

　　败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感染。治疗上除应积极抗感染、治疗原发病和调节免疫状况外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、DIC、心肾功能不全等并发症。

　　（一）一般和对症治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3～5天）肾上腺皮质激素治疗。

　　（二）病原治疗

　　1．抗菌药物应用原则和方法 及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。应注意早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后7～10天方可酌情停药；有迁徙病灶时，疗程应延长；观察治疗效果除可根据临床反应外，也可进行杀菌试验，凡血清杀菌效价（血清具杀菌效果的最高稀释倍数）＞1：8提示用药恰当，＜1：4则应调整用药。

　　2．抗菌药物的选择

　　（1）初步考虑为败血症，病原菌不能确定时，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗菌谱较广的药物，或针对常见的金葡萄和大肠杆菌感染采用氨基甙类抗生素和青霉素族抗生素联合治疗。

　　（2）诊断已基本明确，病原菌无法在短期内查明，而病情又较危重需迅速加以控制者，可根据患者年龄、原发性质、机体免疫状况、细菌可能入侵的途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。如有皮肤感染或疖肿挤压史，或出现脓疱疹时，推测病原菌可能为金葡萄，可选用苯唑青霉素或头孢菌素类加庆大霉素或丁胺卡那等；有皮肤创面出现中心坏疽性皮疹而疑为绿脓杆菌败血症时，可选用氨基甙类或氧哌嗪青霉素加头孢菌素等抗菌药物；中性粒细胞减少者宜选用氨基甙类，与羧苄青霉素或头孢菌素类联用。

　　（3）细菌培养已阳性，病原菌明确时，可按药敏试验选用适当的抗菌药物或根据表（2）选择用药。

　　（三）局部病灶的处理 化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。

　　[预防]

　　（一）加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及粘膜的完整与清洁。皮肤疖、疮处切忌针挑或剂压。

　　（二）做好医院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染。慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。

　　（三）合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，注意防止菌群失调。出现真菌和其它耐药菌株的感染时，应及时调整治疗。

　　（四）在进行各种手术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等技术操作时，应严密消毒，注意无菌操作。

　　（五）及早发现原发或迁徙病灶，必要时进行外科治疗。积极控制、治疗白血病、糖尿病、慢性肝病等各种易导致感染的慢性病。

表2 常见败血症的抗菌药物选择