ICH指南2010中文版(2)

神经影像学
突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。
因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大多数情况下无法实现。
ICH发生后，早期病情进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血；因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大；研究证明：在ICH 发生后3小时内进行CT检查的患者，随后的CT检查发现28%到38%的患者血肿扩大超过1/3；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点；CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据；MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因----包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成—都比较有效；如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。
总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见。
建议：
快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A）
行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）。

ICH的诊治
止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量 或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。
对于口服抗凝药物治疗（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度纠正INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），但是最近，联合凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的OACs相关的出血，维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助，因为即使静脉应用维生素K，纠正INR也需要数小时；新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制；一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4，这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.
凝血酶原复合物（PCCs）是血浆来源的凝血因子提取物，最初被用于治疗IX因子缺乏，因为PCCs还含有凝血因子II, VII, 和 X，因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常；PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用，凝血因子浓度高而体积小，不会造成传染性疾病传播；尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致（往往VII因子浓度较低），多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR，多项非随机的回顾性研究和一项小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR，尽管两组患者临床预后并无显著差异；一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与单用FFP治疗OAC相关ICH，结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少；尽管两组患者临床结局无显著差异，但单用FFP的患者并发症发生率明显增高，最主要的并发症是液体负荷过重。尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险，这种风险目前看来比较低。尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据，PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者，以纠正华法林导致的凝血异常，表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。
重组的FVIIa，被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者，已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一，尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR，但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子，因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs；根据有限的证据，一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。
重组的FVIIa，已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究，一项2期随机临床研究表明ICH发生后，应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比，即可限制血肿扩大和改善临床预后，尽管血栓形成事件的发生率提高（实验组 7%，安慰剂组 2%），一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果，各组临床预后无显著性差异，尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大；尽管综合的血栓形成事件相同，应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组；作者发现在治疗组间存在不均衡，尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后，仍有待进一步研究证实，但是目前，应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH，仍缺乏研究证据支持。
关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH 血肿扩大和临床预后影响的研究得出了截然不同的结论，有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异；但是另一些研究却得出了完全相反的结论。因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。