ICH指南2010中文版(5)

手术
颅内压（ICP）监测和治疗
ICP监测常被应用于ICH患者；但是只有很少的研究关注ICH患者ICP升高的情况和ICP的管理。一些研究分析了ICH患者ICP梯度的情况，提示血肿内及周围ICP可能增高，而距血肿较远的部位ICP可能正常；由于通常ICP升高是由于脑室内出血导致脑积水或血肿及血肿周围水肿的占位效应，血肿较小或有限的脑室内出血患者通常不需要降低ICP.
ICP监测通常通过床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备来实现； 可以引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）亦可用于监测ICP。而置入脑实质内的监测设备仅可监测ICP，不能用于脑脊液引流；由于关于控制ICP与ICH 预后的关系的研究证据不足，是否监测和控制ICP尚不能给出确切建议。置入和使用ICP监测设备的风险主要是感染和脑室内出血；总体来看，感染和出血的发生率VC高于脑实质内设备，尽管关于该问题的研究绝大部分基于颅脑损伤和动脉瘤所致蛛网膜下腔出血，而不是ICH患者；1997年的一项纳入108例患者的研究表明，感染发生率为2.9%，脑室内出血发生率为2.1%（而合并凝血异常的患者中则为15.3%），一项1993年开始，历时四年，纳入536例患者（274 例VC,229例脑实质内设备置入，33例其它设备）的研究表明：总的感染发生率为4%，颅内出血的发生率为3%；在置入监测设备前，应评估患者的凝血功能，有应用抗血小板药物病史的患者可输注血小板，之前应用华法林的患者应通过补充凝血因子纠正凝血异常；选择VC或脑实质内监测设备，应基于特定的目的（如引流脑积水患者的脑脊液或阻塞的脑室《trapped ventricle》或监测ICH患者的ICP）。
控制ICP关键在与解除调整潜在的原因，尤其是脑积水或血肿的占位效应；由于涉及ICH患者ICP管理的研究证据很少，关于ICP管理的建议均借鉴于颅脑损伤的指南，该指南推荐在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；出现以下情况应考虑ICP监测和处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。
大量研究探讨了脑室体积扩大与ICH临床预后的关系；随机分组进入国际ICH手术研究（STICH）的902例早期行血肿清除的患者随访数据显示：377例出现IVH，208例出现脑积水（所有病例的23%，IVH病例的55%），该研究表明脑积水与较差的临床预后相关，这一点和之前的研究结论一致；因此，脑积水是ICH相关致残和致死事件的重要原因。意识水平下降的患者应该得到相应的治疗。
一些小样本研究也描述了脑组织氧供和微探测设备应用于ICH患者的情况，鉴于样本量较小且数据有限，尚无法给出关于这些技术的推荐意见。
推荐意见：
出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；（Ⅱb C）（新推荐）
意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（Ⅱa B）

脑室内出血（IVH）
ICH患者45%发生IVH，IVH可能是原发的（出血局限于脑室内）或继发的（ICH血肿扩大所致），绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血；
尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单用VC效果往往不佳，因为很难保持导管通畅并持续缓慢清楚脑室内的出血。因此在治疗IVH时使用溶栓药物作为VC的辅助手段已经引起了研究人员的广泛兴趣。
动物实验和临床试验报告了脑室内应用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、r-tPA，通过加快血肿清除和血块溶解，可能降低IVH的致残率和致死率。最近， CLEAR-IVH（the Clot Lysis Evaluating Accelerated Resolution of IVH）研究分别评估了52例开放剂量脑室内应用r-tPA的IVH患者，（symptomatic bleeding）出血发生率为4%，细菌性脑室炎发生率为2%，30天死亡率为17%；在作出临床推荐意见之前，这种治疗的有效性有待进一步研究确认；
一些研究探讨了IVH患者的其他辅助治疗方法，如内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术；但是这些方法均缺乏充分的研究证据。
推荐意见：
尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（Ⅱb B）
血凝块清除
ICH的手术治疗
ICH 患者是否手术及手术时机仍有争议，ICH导致脑损伤的病理生理机制主要是：血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫和血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用；早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但是颅内活动性出血的患者手术风险较高。另外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。目前手术的指征是：中青年ICH患者，由于血肿交大，脑疝风险较高，不适宜保守治疗者；但是关于上述病人的推荐意见尚不确定。
根据ICH位置行开颅术
大部分关于ICH 手术治疗的随机研究都把构成ICH全部患者10%-15%的小脑出血患者排除在外；前版指南引用了一项非随机研究，这项研究表明小脑ICH血肿直径超过3cm或出现脑干受压或脑积水者手术清除血肿较内科保守治疗可取的更好的临床预后；如果血肿直径小于3cm，没有脑干受压、脑积水，内科保守治疗则会取得更好的预后。尽管关于小脑出血的随机研究尚未开展，不同治疗手段预后的差异正如前所述，同时由于临床患者的不均衡，导致相应的研究可能无法开展。单用VC取代直接清除血肿通常被认为是不够的，也是不被推荐的，尤其在出现脑池受压的患者。
STICH研究表明距皮层表面1cm以内的血肿通过发病后96小时内的手术治疗可能取得更好的临床预后，尽管这一研究的数据没有统计学差异（比值比0.69 95%可信区间 0.47-1.01），脑叶出血且GCS评分在9-12分之间的患者也倾向于通过手术来取得更好的临床预后。
由于关于手术治疗浅表的ICH的优势的研究，在调整的多因素分析中没有显示统计学差异，因此作者建议通过更多的临床研究来进一步证实这种优势。
STICH研究表明血肿距皮质表面超过1cm且GCS不超过8分的患者内科治疗较手术治疗预后更好。另一项研究纳入了108例幕上皮质下或壳核出血超过30ml的患者，结果显示手术治疗效果明显优于（发病一年后Glasgow预后评分提示更好的恢复、更轻的残疾）内科治疗，但是总体生存率相同。其他的随机研究纳入的病例太少，难以评估各组的临床预后，只涉及到深部ICH的患者，或者没有报告这些方面的结果。不建议手术清除丘脑和脑桥的血肿。