ICH指南2010中文版(7)

推荐意见：
在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下，建议考虑以下因素：初发ICH的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶（Ⅱa B）（新推荐）
ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者。（Ⅰ A）（新推荐）
ICH急性期后，推荐的血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（Ⅱa B）（新推荐）
非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶ICH患者复发的风险（Ⅱa B）。可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物，所有ICH患者应用抗血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时（Ⅱb B）（同前版指南）
避免大量饮酒可能使ICH患者受益（Ⅱa B）。没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（Ⅱb C）（新推荐）。
康复
由于与缺血性中风相比，ICH发病率较低且很多研究把蛛网膜下腔出血与ICH合并起来研究，导致关于ICH恢复的自然史及遗留残疾和功能恢复的预后的研究结论难以分析。另一重大问题在于康复研究中所采用的预后评估方法敏感度太差，以致于难以发现组间的差别；尽管如此，依然有证据表明ICH患者恢复较缺血性中风更快，更好。
总体来看，恢复在前几周较快，但是可能持续数月时间，几乎一半存活的患者需要其他人的帮助来完成日常活动；但是，不同的患者恢复的速度和程度不同，没有绝对的关于何时恢复过程停止的规律；认知、心情、社会支持都会影响恢复过程，且难以区分内在的恢复和适应性恢复；一个简单的预后评分系统纳入了年龄、ICH体积和部位、入院时意识水平、ICH前认知损害诸项因素来预测发病后90天的自立能力；考虑到ICH常位于脑叶，多并发脑室内扩展，一些具有特定认知缺陷或延迟恢复与血肿体积不成比例的患者可能需要特定的康复治疗。
近年来中风康复服务已经引起了广泛关注，一方面是患者追求最优恢复的需要，另一方面也是昂贵的医疗服务向政府财政施压的结果。目前的证据充分证明：与传统的非专门的中风病房相比，合理组织的、多学科的住院病人（中风单元）照顾明显改善生存，康复和家庭生活能力；正在努力以试图把这种服务模式延续到社区。简而言之，早期院外医疗支持和家庭为基础的康复项目已被证实具有良好的成本效益，而且对于病情稳定的患者，以家庭为基础的康复可以取得与传统的院外康复训练相当的效果。这些项目的成功有赖于训练有素的康复服务提供者的支持。但是，在任何地区构建这样的中风康复服务项目都需要相应的资源和财政支持，康复服务应该包括以下重要环节：患者的教育，服务提供者的培训，并考虑中风的预防和达到康复目标的方法；康复项目应该考虑患者生活方式的改变、压抑、以及服务提供者的负担。
推荐意见：
考虑到发生残疾的严重性和复杂性，所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练（Ⅱa B）。如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，并形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复。（Ⅱa B）（新推荐）

展望
未来ICH治疗集中在以下几方面：首先即是完全预防，基于社区的健康项目正努力通过建立健康的生活方式和药物治疗来降低血压，从而有可能大大降低ICH的发病率。旨在预防淀粉样脑血管病的动物实验研究已经取得了一些进展。
一旦ICH发生，在调动社区力量实现患者的尽早治疗方面，与缺血性中风相同；目前新的影像学检查手段可以筛选继续出血的患者并进一步选择需要应用止血药物的患者。有待于进一步权衡止血药物的收益与其造成动静脉血栓形成的风险。
控制血压理论上可以抑制血肿扩大和（或）减轻脑水肿，较早的研究提示一项随机对照的降压研究是需要的，降压治疗的效果和安全性仍有待进一步研究证实。
不断有研究探讨ICH后的氧化损伤的干预；早期的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用；缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点；小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用已经引起广泛关注；自吞噬机制有望成为一种可用于防止ICH相关细胞损伤的机制。
可能有许多因素参与ICH后的组织损伤，包括占位效应，血肿的毒性作用，周围组织的移位等，表面上看，清除血肿是一种简单的解决办法，但是，到目前为止，证据表明手术并不总是有效的；通过应用微创手术设备清除血肿以解除占位效应及血肿的毒性作用并减少对周围组织的损伤，以及溶解血凝快和引流脑室内积血的方法，目前正处于研究阶段。
ICH研究的重点已经展示于前文，积极地、协作的基础和临床研究有望促进最大收益的实现；同时，很明显，我们预测ICH 预后的能力很有限；基于目前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫切需要的。