ICH指南2010中文版(4)

血糖管理 应监测血糖，推荐维持血糖在正常水平。ⅠC
抽搐和抗癫痫药物的应用 抽搐的患者可应用抗癫痫药物（依前版指南修订）。 ⅠA
精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。 ⅠC
8.外科手术 出现下述情况，建议尽快外科手术清楚血肿：神经症状及体征持续进展，或脑干受压，或由于脑室梗阻致脑积水（依前版指南修订） ⅠB
9.ICH复发的预防 ICH急性期后，如无明显禁忌，应该良好控制血压，尤其是ICH位于典型的高血压血管病变部位者。（新推荐） ⅠA

表四 ICH患者急诊室病史、查体及诊治要点
病史： 发病时间或最后被发现正常的时间
初发症状及症状变化
危险因素 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟
药物应用史 抗凝药，抗血小板药，减充血药，降压药，stimulants（包括促进消化的药物） 拟交感类药物
最近的创伤或手术史 尤其是颈动脉内膜切除术，或颈动脉成形术，因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关
痴呆 淀粉样脑血管病相关痴呆
酒精及其它不良嗜好 与ICH相关的药物如可卡因及其它拟交感类药物， stimulants
抽搐
肝脏疾病 可能与凝血异常相关
肿瘤与血液系统疾病 可能与凝血异常相关
查体 生命体征 发热与早期神经疾病进展有关，血压较高与早期病情进展及死亡率增高相关
全身查体，以头，心、肺、四肢为重点
系统的快速神经系统查体 结构化的评估，比如国立卫生协会中风量表可以在数分钟内完成，并提供医护人员沟通病情严重程度的重要定量指标，GCS评分也被广泛熟知并容易计算，且最初的GCS评分是预测长期临床预后的重要依据；必要时这些均可采用。
实验室检查 血细胞计数、电解质，血尿素氮，肌酐、血糖 血肌酐升高与血肿扩大相关，血糖升高与血肿扩大及较差的临床预后相关（尽管没有证据表明控制血糖可以改善临床预后）
凝血酶原时间，INR，APTT 华法林相关的血肿与更大的血肿体积、更高的血肿扩大风险、更高的致残率和致死率相关。
对于中青年患者行毒物筛查以明确是否存在可卡因或其它拟交感类药物滥用，因为可卡因和其它拟交感类药物与ICH相关
育龄妇女尿常规、尿培养及尿妊娠试验
其它检查 ECG 评估是否存在可能导致心功能恶化的活动的心肌缺血或基础心脏损害，获得住院期间心肺事件发生后的基线资料
胸片
神经影像学 如文中所述
住院病人管理和继发性脑损伤预防
监护
ICH患者病情往往不平稳，尤其是在发病后的最初数天；ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率。持续生命体征监测，神经系统评估，持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测，均应作为常规。应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测。
护理
ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括：1.监测颅内压、脑灌注压和血流动力学，2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标，3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症。脑发作联盟（Brain Attack Coalition）关于中风中心的共识中将上述内容界定为护士应该专门培训的内容。该共识还推荐培训护士评估神经系统功能包括标准化评分，如国立卫生研究院中风评分，GCS评分，GCS预后评分的能力。
一项纳入49所收住ICH 患者的医院的研究表明：高注册护士比例和好的医护沟通与30天死亡率密切相关，即使在调整了疾病严重程度、合并症以及医院特点之后，这种相关性依然存在。
建议：
新入ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（Ⅰ B）
血糖管理
不论是否合并糖尿病的ICH患者，入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后；一项随机研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（80-110mg/dl）可改善临床预后，从而使得该治疗策略得到更广泛采纳。但是，最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。
体温管理
脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者；在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素。这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据；但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。
抽搐和抗癫痫药物应用
ICH 发病2周内抽搐的发生率从2.7%到17%不等，大部分发生于ICH发病后的早期；一项动态脑电图研究发现28%-31%的患者EEG捕捉到癫痫样放电，尽管大部分患者已预防性应用抗惊厥药物；一项对lobar的ICH患者的单中心、大样本研究表明，预防性应用抗癫痫药物确实大大减少了抽搐的发生。但是，回顾性研究和基于人群的研究表明，抽搐与较差的预后和死亡率增高并无相关性；EEG发现的亚临床抽搐的临床意义尚不明确；一项最近的安慰剂对照的关于ICH神经保护的研究发现，应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠）且无癫痫发作记录的患者，第90天死亡和残疾率大大增加，即便调整了已建立的其它ICH 预后预测因素后。最近的另一项观察性研究也得出了相似的结论，尤其是对于苯妥英钠。因此只有临床表现抽搐或精神状态明显改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者，方可应用抗癫痫药物。连续EEG监测可考虑用于精神忧郁超过脑损伤的程度的ICH患者。预防性应用抗癫痫药物的证据仍不充分。
推荐意见：
应监测血糖，且建议维持血糖正常。（Ⅰ C）
抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（Ⅰ A），持续EEG监测可能被用于精神忧郁超过脑损伤程度的ICH患者（Ⅱa B），精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ C）。不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ B）。

电解质
大鼠ICH模型研究表明：系统性应用离子螯合剂去铁敏可以改善ICH诱发的改变，如DNA损伤，并可抑制脑水肿，促进功能恢复；一些研究探讨了离子在ICH病情演变中的作用，表明高血清铁蛋白水平与较差的临床预后和血肿周围水肿范围扩大相关。
抑制离子介导的毒性作用是ICH治疗的重要靶点；除离子螯合作用外，去铁敏还可激动其他的神经保护机制，如上调血红素氧化酶-1的转录，抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋性中毒和缺氧诱导的脯氨酸羟化酶表达；但是目前的证据尚不足以给出任何推荐意见。