ICH指南2010中文版(3)

ICH患者血栓形成疾病风险升高，尤其是女性和非洲裔美国人（African Americans）；一项随机研究证实：间断气压动力治疗联合弹力袜应用与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率；单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成；但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效，尚未可知。两项小样本的随机研究证实：ICH后第四天或第十天给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率，也不会增加出血的风险；另一项表明：自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率，而不增加出血的风险。
推荐意见：
合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ C）。
INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（Ⅰ C）；PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（Ⅱa B）。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ C）。
尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ A）。在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。
曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（is considered investigational）（Ⅱb B）。
ICH患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成（Ⅰ B）。
症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb B）。
血压
血压与ICH预后
急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著；尽管血压在ICH 发生后数日内将自动降至正常，但是仍有部分患者血压居高不下；潜在的病理生理机制-包括：应激相关的神经内分泌系统---如交感神经系统、肾素-血管紧张素—醛固酮系统、肾上腺皮质轴--激活和颅内压升高；理论上讲，高血压会促使血肿扩大、血肿周边水肿和再出血；尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险（或最终血肿体积）之间的关系尚未被证实。
一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上；对于缺血性中风，业已证明血压水平与较差的临床预后之间存在U或J形相关；而对于ICH ，只有一项研究表明非常低的收缩压（<140mmHg）与较差的临床预后相关，对于缺血性中风或可能对于ICH ，这种相关性可能的解释是血压与临床预后互为因果（reverse causation），因此很低的血压更多出现在严重的病例中，尽管低血压与高死亡相关，低血压本身可能并非造成高死亡的原因。

降压治疗的效果
严密设计的神经影像学研究没有发现ICH患者出现颅内缺血性病灶，以及前文展示的观察性研究的结论，奠定了2008年发表的INTERACT（INTensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial pilot study）研究的基础；INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后均接受6小时的标准化的评估、治疗和监护。203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时；另外的201名患者静脉应用降压药物，按照一个较早的AHA指南推荐意见，在ICH 发生后的1小时内将血压降至180mmHg；研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异，尽管该研究的主要目的并非临床预后；这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。ATACH（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage）研究也证明了早期快速降压的可行性和安全性；ATACH分析了4个不同剂量静脉应用尼卡地平降低ICH患者血压的结果。
自2007AHA的ICH指南发布以来，目前取得的研究进展已经明确了ICH的机制和早期降压的安全性，INTERCT和ATACH研究也代表了目前可用的指导ICH患者早期降压决策的最佳证据，尽管这些研究表明早期降压的可行性和安全性，但是降压目标，疗程以及早期降压能否改善临床预后，尚未可知。
推荐意见：
根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表六，仅供参考（Ⅱb C）。
收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（Ⅱa B）。
表六.高血压的ICH患者降压推荐意见
SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。
SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.
SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。
表3. Ⅰ级推荐意见
ICH的快速诊断和评估以及病因诊断 推荐快速神经影像学检查如CT或MRI，来鉴别缺血性疾病与ICH（同前版指南） ⅠA
ICH的治疗 合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者，应该适当补充凝血因子或输注血小板（新推荐） ⅠC
止血/抗血小板治疗/深静脉血栓形成的预防 口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K(依前版指南修订)； ⅠB
ICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗以预防下肢深静脉血栓形成（同前版指南）。 ⅠB
住院病人管理和继发性脑损伤的预防
ICH患者的监护 ICH患者应入住重症监护病房并注意监护，推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士。（同前版指南） ⅠB