ICH指南2010中文版(6)

微创手术治疗ICH
鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没有其他确切的清除血肿的方法；数个研究小组开展了微创的血肿清除技术，通过把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来。关于这些技术的随机研究都显示在发病12-72小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。
手术时机
很重要的一点是关于早期手术的时机目前尚未达成共识。相关临床研究报告的从发病到手术的时间从4小时到96小时不等，从而使得比较不同的手术时机对预后的影响相当困难。日本开展的一项回顾性研究纳入了100例壳核出血且在发病7小时内手术（60例发病后3小时内手术）的患者，结果表明临床预后优于预期。但是，后续的关于12小时内手术的效果的随机研究得出了相反的结论；关于发病后4小时内手术的小样本研究显示再出血的风险明显增高。
发病后24、48、72、96小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后，除STICH关于皮质浅层出血的研究以及发病后12-72小时内微创技术治疗的皮质下出血的患者外，这两项研究的结论正如前文所述。
推荐意见：
对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C）（新推荐）
小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订）
不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新推荐）
脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订）
把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb B）（新推荐）
尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B）
预后预测
大量观察性研究和流行病学研究提示了多种对急性ICH的预后具有预测作用的因素，建立了大量临床预后和死亡率的预测模型；大部分这类研究涉及的因素包括：GCS或国立卫生研究院中风评分，年龄，血肿体积、位置，是否合并IVH及IVH的量。但是没有研究考虑医疗限制如不复苏（do not resuscitate DNR）或放弃技术支持。
绝大部分死于ICH的患者在入院后急性期提出DNR或放弃支持，在预测到比较差的临床预后之后。一些研究已经表明：入院当天撤销药物支持和其他医疗照顾，如DNR，是独立的预后因素。有可能目前的结局预测模型以及其它预后预测方法存在没有考虑医疗照顾限制导致的偏倚。这一点已经引起人们的注意，即医生对于基于不完善的预测模型得出预后较差结论的患者，限制医疗服务，从而使得本可获得更好的临床预后的严重ICH患者，早期不能得到积极地治疗。
尽管DNR意味着心脏骤停时可不行心肺复苏，事实上，早期DNR意味着患者早期积极治疗的缺失。从而提示ICH患者急性期院内积极治疗是决定患者临床预后的重要因素，不管患者的个体特征如何。
尽管早期的预后预测可能是患者、医生和家庭所需要的，但是预测的可靠性仍然可疑。考虑到这种不可靠性以及对于早期识别较差的临床预后的必要性，更多的精力应该被集中在ICH早期预后预测方面，尤其在以撤销支持和DNR为目的时。因此建议根据指南对所有ICH患者（具有不能按指南进行的禁忌的患者除外）进行早期积极治疗。ICH发生后的前几天不推荐撤销支持或DNR。
推荐意见：
早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（Ⅱa B）。先前存在DNR的患者不在此列。
目前关于ICH早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响。
即使对于DNR的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提出拒绝。（根据前版修订）

ICH复发的预防
基于人群的研究显示：初发出血性中风后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%每人年，显著高于初发ICH后缺血性中风的发生率。
研究证实与ICH复发最具相关性的危险因素是初次出血的部位。这一发现可能是淀粉样脑血管病的复发与其部位高度相关关系的反映；高血压性血管病变的部位，如基底节、丘脑、脑干的出血也有可能复发，但其复发率相对较低；另外一些与ICH 复发相关的因素包括：年龄，ICH后抗凝药的应用，本次ICH之前的颅内出血史、载脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的微出血灶的数目。
高血压是目前所知预防ICH复发最重要的可干预因素；控制血压的重要性已被PROGESS研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study）证实，脑血管病患者应用Perindopril（ACEI类药物），不论是否联用吲达帕胺，均可显著降低ICH 的发生率（调整的风险比 0.44,95%可信区间 0.28-0.69），并降低ICH的复发率，尽管数据无统计学意义（调整的风险比 0.37,95%可信区间 0.10-1.38）；这种降低同时存在于脑内浅部或深部血肿患者；尽管最佳的血压控制目标还缺乏专门的研究证据，但是目前认可的合理的血压是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg），也即是目前高血压预防、诊断、评估和治疗联盟的建议。
口服抗凝药物的ICH患者预后往往较差，且复发率增高，从而使我们重新权衡服用抗凝药物预防血栓形成的收益与其对初发ICH患者的风险；假定的具有脑叶出血病史且合并非瓣膜性房颤的69岁男性，Markov模型预测表明长期抗凝治疗会增加复发脑叶ICH的风险，从而缩短患者的质量调整生存年；对于深部半球ICH患者是否应用抗凝药物尚没有确切的定论，目前主要是基于对血栓形成或ICH风险的假定来进行选择；抗血小板药物对ICH复发和严重程度的影响明显小于抗凝药物，提示对于ICH患者应用抗血小板药物似乎更安全；最近，ACTIVE A (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events–Aspirin)研究报告了对于房颤高风险和华法林禁忌，服用阿司匹林 75-100mg，1次/日的患者，加用氯吡格雷 75mg的安全性和有效性；尽管ICH病史作为入组的条件之一，但是作者并未报告具有ICH病史的患者的比例，因此这项研究的结论不能直接应用于具有ICH病史的患者；加用氯吡格雷的患者大血管事件发生率绝对降低了0.8%，出血事件发生率提高率0.7%。
SPARCL （Stroke Prevention with Aggressive Reductions in Cholesterol Levels study）研究表明：有ICH病史的患者应用大剂量阿托伐他汀后ICH复发风险增高（调整的风险比 1.68,95%可信区间 1.09-2.59）；依然不清楚这项研究是否能完整权衡ICH患者应用他汀药物减少心脑缺血事件的收益与其增加ICH复发的风险。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定义为饮酒>2杯/日）已被证实可增加ICH风险，因此建议ICH患者戒酒。其他行为，如体力活动、性行为、应激尚未发现与ICH有关，尽管少量相关研究数据被报道。