慢性胰腺炎（外科）

【诊断】【治疗措施】【病原学】【临床表现】【并发症】【辅助检查】  

【概述】

慢性胰腺炎与急性胰腺炎之比约为1∶10，而青少年的比例约为3∶1。本病发病原因尚未十分了解，在青年、少年的发病原因亦未完全洞悉。

【诊断】

有急性胰腺炎发作史、经常发生胆管炎的胆结石病史，长期酗酒病史以及典型发作的腹痛、发烧、黄疸等，而发作时往往与饮酒、高脂饮食等有关。当身体瘦弱者在胰腺区可触及横形的长条状块，有轻重不等的深压痛，可结合胰分泌试验（PST）、B超检查、CT检查、ERCP检查不难做出诊断。

慢性胰腺炎的诊断标准，当具备下列各项一项以上者，初步可以建立诊断：

（1）上腹痛反复发作、胰区有压痛或触及包块、胰腺功能检查、胰腺影像学检查有阳性发现者。

（2）有明显的胰腺钙化灶或结石。

（3）有胰腺组织学变化。

【治疗措施】

一.慢性胰腺炎的内科治疗

胰腺处于“休息”状态：给以H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，并给以抗酶制剂以及饮食方面的调整等。

病因治疗：特别是注意胆道疾病、高脂血症的改善，严格禁止饮酒。

全身状态的支持：由于反复发作，全身情况一般较差，尤其是长期嗜酒者营养状况更差，应给以积极支持。

二．慢性胰腺炎的外科治疗

1.慢性胰腺炎外科治疗的目的在于：

⑴解除胰管梗阻。

⑵解除胆管前端的梗阻。

⑶缓解疼痛。

⑷减少因慢性胰腺而带来的一系列并发症。

2.慢性胰腺炎的手术适应症：

⑴虽经适当的生活调理、适当的内科治疗仍然反复的急性发作，或有顽固性疼痛。

⑵有胆道结石，具结石在胆管下端或壶腹部，常因其嵌顿而引起胰腺炎者。

⑶胆管下端狭窄或胆胰管开口处狭窄。

⑷有局部门静脉高压、消化道出血者。

⑸伴有胰腺囊肿或伴有胰瘘。

⑹怀疑胰腺癌。

3.慢性胰腺炎的处理常用者为：

⑴胰管减压术：乳头部胰管口切开成形术；胰管空肠侧侧吻合术；尾侧、胰管空肠吻合术。

⑵胰腺切除术：全胰切除术；胰头十二指肠切除术；保留十二指肠肿大的胰头切除术；胰体尾部切除术。

⑶胆道的处理（指因胆道疾病所引起的慢性胰腺炎）：应视情予以相应的治疗，解除梗阻，通畅引流，清除结石等病灶。

⑷对胰腺炎所引起的并发症，如胰腺囊肿、胰腺脓肿亦予以相应治疗。

⑸治疗顽固性疼痛采取神经切断术：胰头神经丛切断术；内脏神经丛切断术；腹腔神经丛切断术。

慢性胰腺炎胰腺管压力的变化：慢性胰腺炎者胰腺管压力（灌注压），是高于正常者的。Sato报道慢性胰腺炎者胰腺管的灌注压为3.73±1.23kPa，残余压力为2.18±0.33kPa，而对照组的灌注压和残余压分别为1.49±0.451kPa和0.784±0.274kPa。有人使用内窥镜测慢性胰腺炎的胰腺管压力亦高于正常值。若有顽固性疼痛者，则压力增高尤为明显。因此，许多学者主张早手术，其目的是防止或改善病程的发展，改善逐步丧失的内、外分泌之功能，并缓解疼痛。但通过实践证实并非如此。Warshaw于胰空肠吻合术后1年发现，胰腺外分泌不足者增加20～60%，5年后增加9～24%，又有报道10年后外分泌不足增加41～80%，内分泌不足亦增多，手术后1年为30～50%，5年后为24～59%，10年后为29～57%。以上数据说明，从保留胰腺功能的角度看，早期减压手术的理由是不充分的。

三.胰空肠侧侧吻合术

在行此术前应行内窥镜胰管造影，并辅以B超或CT检查，以了解胰管扩张程度，狭窄部位，多处狭窄抑或单一狭窄。若胰腺管有狭窄且扩张的胰管直径在7mm以上，适合于胰空肠吻合，而且效果较好，疼痛解除可超过80%，疗效可持续5年以上。若胰管不扩张，则不宜内引流，若有胰腺钙化者则效果不佳。

1.胰空肠侧侧吻合术，一般使用Puestow的改良术式。而Buval的切除胰尾做Roux-y型胰胰尾切除端与空肠端侧吻合，以及Puestow与Gillesby的切除胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺包埋入空肠袢内，做Roux-y型胰空肠吻合，并切除脾脏，应用较少。

2.Puestow改良术式（Parlington）的优点是：①吻合口大；②更重要的是因为胰岛细胞集中在胰尾，胰尾不切除则可保留大量的胰岛细胞，对有糖尿病者是大有裨益的；③保留了正常的脾脏。

Parington的胰空肠侧侧吻合，吻合口尽可能的长些，可将胰管完全劈开，其长度可达10cm，吻合并应将胰结石尽量清除（图3）。

3.伴有胆总管下端梗阻的慢性胰腺炎：慢性胰腺炎中约有3～40%伴有胆总管不同程度的梗阻，而需手术解除梗阻者较少。其原因一方面是由于肿大的胰头或囊肿的压迫，另一方面是由于胆管胰腺段被纤维性炎性组织收缩所致。手术减压的适应症：

⑴经常性发作性胆管炎，并有持续黄疸。

⑵经B超、CT或ERCP检查，证实胆管的梗阻为胰腺所致。

⑶胆总管狭窄伴有结石。

⑴劈开胰腺

 ⑵胰腺完全劈开

 ⑶吻合完毕

图3 胰空肠侧一侧吻合

这种情况的手术方式，除将胰管完全劈开与空肠侧侧吻合外，并加一空肠与胆管吻合（图4）。