慢性胰腺炎（外科）(2)

图4 胆管、胰管空肠Roux-y式吻合

四.胰头十二指肠切除术

胰十二指肠切除术，是一种破坏性较大的手术。因此，不宜轻易使用，应严格地掌握其适应症，其适应症如下：

1.纵向胰腺切开空肠吻合困难（胰管过细），且慢性炎症局限于胰头部。

2.胰头部炎性肿块（含钩空部）与肿瘤难以鉴别。

3.胰头的炎性肿块，压迫十二指肠，引起十二指肠狭窄者。

4.胰头部囊肿压迫十二指肠及胆总管，引起两者狭窄者。

慢性胰腺炎的胰头十二指肠切除术，死亡率约2%以下。其疗效各家报道不一，对疼痛缓解率约70～80%。

五.保留十二指肠的胰头切除术

此术不需切除需、十二指肠和胆总管下端，缓解疼痛效果较好，手术死亡率和并发症低。对局限于胰头的慢性胰腺炎的治疗是一有效的术式。Beger报道141例伴有胰头肿大的慢性胰腺炎，采取此术式，住院死亡率为0.7%，后期死亡率为5%。疼痛完全缓解77%。随访3.6年，81.7%无葡萄糖代谢变化，10.1%恶化，8.3%无改变。

手术方式如图5所示。手术要点：作胰头次全切除时，可在胆总管和十二指肠壁之间留一小片胰腺组织。切钩突时保护十二指肠系膜血管。胰管空肠Roux-y吻合时，尽可能的把胰管口扩大与空肠粘膜吻合。其他方式与Whipple相同。 

图5 保留十二指肠的胰头切除术

六.全胰切除术

全胰切除术将胰腺所致的疼痛基础去除，但死亡率高（5%），手术后内、外分泌难以控制。Cooper报道83例此术式，仍有28例于术后1年半发生疼痛，38%的病人难以控制内分泌，10例后期死亡。因此，用全胰切除术治疗慢性胰腺炎要十分慎重。

七.括约肌切开术

由于慢性胰腺炎的胰管狭窄，往往是多发的，不均匀的扩张，很少有壶腹部狭窄所造成胰管均匀扩张者。因此，不能做胆总管括约肌或胰管扩约肌切开。

总之，慢性胰腺炎的病因是多种原因所致，往往不是单一的。引起的病理变化亦不完全一致，年龄的差别亦较大，地区亦有差异。因而往往没有单一的治疗模式，应根据具体的病情加以分析后再做出治疗方案，以提高治疗率，减少并发症和死亡率。

【病原学】

从近代观点将慢性复发性胰腺炎分为酒精性和梗阻性两类。

1.酒精性慢性胰腺炎：为西方慢性胰腺炎中常见的类型。胰腺表现为纤维化而坚硬，往往全胰受累呈灰白色，受累严重区域的胰腺分叶不清，由于胰腺有严重的纤维化可见胰腺萎缩，切片苍白，出血少。胰腺组织超微结构发现腺泡分泌亢进，成熟的酶原颗粒减少，前酶原数、细胞核和核仁高尔基复合体、粗内质网等增大，线粒体亦变大，导管和中心腺泡细胞数亦增多。

由于饮酒增加胰液内的蛋白质成分，镜检可见胰腺小导管内有蛋白类物质深积，其组成为胰液蛋白质及糖蛋白质。若碳酸钙加入则形成钙化或为胰腺管内结石。当蛋白堵塞物与坏死物堵塞小的导管，使被堵塞的的远端胰管扩张。大的胰管可分为段或全程的扩张。在胰管周围组织的实质有炎性浸润，随着病变的发展则腺泡组织消失，而被纤维组织所取代，这些纤维组织牵拉导管则引起导管扩张，而胰管呈串珠状表现者少见。由于胰岛周围的小静脉被纤维化的组织压迫，则胰岛分泌的胰岛素不能进入血循，而可发生糖尿病。

2.梗阻性慢性胰腺炎：胰腺导管梗阻由多种原因所引起，如乏特氏乳头纤维化、乳头炎症、主胰管先天性或后天性狭窄、肿瘤压迫等。在我国的慢性胰腺炎经ERCP、手术及尸检所见多继发于胆石症和胆道其他疾病，在慢性胰腺炎中因胆道疾病所引起的约占40～50%。急性坏死性胰腺炎、胰腺脓肿等，可逐渐导致胰腺的慢性炎症，且多为慢性复发性胰腺炎。

梗阻性慢性胰腺炎与酒精性胰腺炎的不同点是导管内无蛋白类堵塞块。而胰腺的外观与酒精性胰腺炎相类似。在镜检下所见与酒精性胰腺炎迥然不同：病变为弥散性，无小叶解剖外貌，外分泌组织广泛受累，大导管呈中至高度扩张，小胰管往往正常，导管上皮完整，腔内空虚，少有蛋白及钙化物堵塞。有人认为阻塞性慢性胰腺炎纤维化组织由半衰期较短的胶原组成，因此，胰腺炎的梗阻性病变有时是不可逆的。

【临床表现】

 慢性胰腺炎的临床症状是反复发作性、顽固性腹痛，以左上腹或上腹为主，向左肩、背腰部放射，有时发烧、黄胆、脂肪痢。有时可出现区域性门静脉（左侧）高压等。若由胆道疾病所引起者，在慢性胰腺炎发作时或间歇期，常出现胆管炎的症状、体征。

1.顽固性疼痛：系慢性胰腺炎的一个突出症状，可无诱因的疾病，亦可在进高脂餐后发作。迄今对其原因尚不十分清楚。以往认为胰腺导管压力增高是其原因之一。近期提出的概念认为是胰腺炎伴有神经炎。经研究发现炎症胰腺组织内神经数目增多（＞100%），其直径亦增大，同时有卵圆细胞浸润以及神经束膜明显的蜕变。并发现慢性胰腺炎者感觉神经纤维内的神经肽物质P和肽相关的降钙素基因增加。此外，胰腺周围的感觉神经末梢亦可能对化学和物理紊乱有反应，即当胰腺内进行性病理过程时，则可引起疼痛。通过胰腺大体变化、组织形态学、影像检查均难以肯定胰腺的顽固性疼痛与形态学的相关性。因此，可能是疼痛与疾病的动态有关，而不是静态的。

2.黄疸：往往为暂时性，约30%的慢性胰腺炎出现黄疸。黄疸的出现多由于胰头水肿压迫胆总管下端所致，部分患者系由胆总管下端纤维性狭窄所造成，而这种梗阻常为部分性的。

3.其他：当胰腺导管长期的梗阻，可伴发炎性囊肿。

当胰腺邻近血管受累，受压、血栓形成，则可引起左侧的门静脉高压。同时胰腺神经变粗9约50%），外周保护鞘被破坏，则失去了对潜在毒性胰酶和激肽的屏障作用。

【并发症】

 并发症，如胰腺囊肿、胰腺脓肿、胆总管下端梗阻、胰腺结石、胰腺炎。

【辅助检查】

1.胰腺功能检查

胰分泌试验（PST）：以促胰酶素（CCK-PZ）、促胰泌素（Secrtein）刺激分泌的十二指肠液中的碳酸氢盐浓度降低，胰酶及胰液量养活但有时并非如此典型；在PST中只有碳酸氢盐浓度降低或胰液及胰酶减少；胰腺外分泌检查（PFD）中，尿液的邻氨甲酸（PABA）排泄可低于70%。